Liberdade Reflexiva

Liberdade reflexiva é uma expressão que encontrei nos escritos de Maturana. Denota a possibilidade de compreender o mundo de uma maneira diferente da versão que nos apresentam.

Remak e Virchow

Já há tempos quero entender um pouco sobre a História da Patologia e venho buscando mesmo um referencial nesta investigação. Nessa busca, encontrei um livro fantástico, de Georg Dhom, Geschichte der Histopathologie, que venho esmiuçando lentamente, até pela enorme quantidade de consultas que tenho de fazer ao “Wörterbuch”. O mérito do livro está em reconhecer que a história da patologia, como a praticamos hoje, é profundamente intricada com a história do microscópio e das técnicas microscópicas. É como se fosse a história dos homens (mulheres também?) e de seus microscópios.

Um homem e um microscópio compunham à época um centro de pesquisa. E investigadores dedicados nem sempre dispunham de espaço para os seus estudos e se acomodavam em casa, em porões, em qualquer espaço que sobrasse, nos hospitais, universidade, às vezes contíguos às salas de necrópsia. E, possuindo um microscópio, podiam oferecer cursos de microscopia, que atraíam estudantes de medicina, que cedo se interessavam pelo que se descortinava por debaixo das objetivas.

A efervescência de um momento como esse na ciência, sem dúvida alguma, não é uma ciência normal, mas extraordinária, como descrito por Kuhn nos momentos de revolução científica.

Alguns desses investigadores tiveram trajetórias de sucesso acadêmico e político, conseguindo estabelecer o estilo de pensamento dominante dentro da ciência que se desenvolvia. Para usar a terminologia de Kuhn, puderam determinar os paradigmas que guiariam o acúmulo de conhecimento que se daria nas décadas e século subsequentes. Porém, antes que um estilo se estabelecesse como dominante, um grande número de cientistas trabalharam e deram a sua contribuição, muitas vezes esquecida, no paradigma que se tornou mais hegemônico com o passar do tempo. Virchow, sem dúvida alguma, faz parte desse pensamento mais dominante, e a história associa o seu nome a eventos marcantes da história da patologia, como a famosa teoria celular, a ele creditada: Omnis cellula e cellula.

Virchow nasceu em 1821, na região da Pomerania, tinha origem humilde, filho de agricultor. Já em 1839, ao concluir o colegial, manifestava a intenção de estudar medicina, tendo conseguido entrar no Pèpinière, graças ao seu excelente desempenho acadêmico no Gymnasium. Em que pese seus méritos pessoais, a história menciona a influência de seu tio paterno, Major do exército prussiano, e de seu tio materno, arquiteto responsável por parte  projeto do Hospital Charité, em Berlim.

O Pèpinière era o Friedrich Wilhelm Institute, fundado para treinar cirurgiões militares. Em seu edifício, na Friedrichstrasse, cerca de 100 estudantes viviam, 2 a 4 por quarto, tinham suas refeições, e estudavam as estruturas e desordens do corpo humano. As aulas e acomodações eram de graça, mas os exames após os cursos, e para qualificação médica eram pagos. Após quatro anos de aula e passagens pelas clínicas do Hospital Charité, os graduados tinham de praticar a medicina, restituindo os pagamentos ao Exército prussiano, com 8 anos de serviço. Os cadetes do Pèpinière compartilhavam muitas aulas com os alunos da Universidade de Berlim, incluindo a maioria das conferências de Müller (Johannes Müller, o grande mentor de Schwann, Henle, Virchow, Remak…).

Remak era um judeu polonês, descendia de uma família de comerciantes de Posen. Estudou medicina em Berlim, recebendo a importante influência de Müller. Foi vencendo um concurso na Universidade em que adquiriu o direito de usar o microscópio de Müller. Descreveu a “banda primitiva”, correspondendo ao axônio e demonstrou a ligação anatômica entre as fibras e as células nervosas. Conseguiu refutar a teoria de Schwann sobre a gênese celular, segundo a qual a célula formava-se livremente a partir de um blastema amorfo. No desenvolvimento do embrião, postulou que os tecidos se originavam dos folhetos embrionários, ecto- meso- e endodérmicos.

Sobre o encontro de Remak e Virchow, a interação entre ambos, não há registros históricos. Ambos foram alunos de Müller e, entre 1843 e 1846, certamente conduziram necrópsias lado a lado no Hospital Charité. A condição de judeu de Remak o impedia, pela lei prussiana, de assumir o cargo de Professor em uma Universidade Alemã. A intolerância “cristã” certamente fechou-lhe muitas portas. Em 1846, tendo postulado o cargo de Prosektur (responsável pelas necropsias e dissecções anatômicas) do Charité, foi preterido, com Virchow assumindo a colocação.

No movimento liberal de 1848, Remak e Virchow estiveram lado a lado. Nesse momento, em que se buscava a reunificação das nações de língua alemã, havia os “liberais”, que pretendiam uma monarquia constitucional e os “radicais”, que queriam uma república democrática. O que prevaleceu contudo foi o poder do Kaiser Friedrich Wilhelm IV, que dissolveu a Assembléia e promulgou ele próprio a constituição.

Após a revolução, Virchow perdeu o seu cargo de Prosektur no Charité, tendo sido nomeado para uma posição em Würzburg. Remak, como docente-livre, dava preleções de anatomia geral, embriologia e histologia, além de cursos de microscopia. Em alguns momentos, Remak pediu a Virchow para fazer valer a sua influência, na tentativa de obter alguma posição acadêmica. Nas repetidas tentativas de alcançar alguma colocação universitária efetiva ou como membro da Academia de Ciências, o nome de Remak sempre foi preterido. Em que pese a aparente amizade entre Remak e Virchow, nesse tempo, Virchow jamais se empenhou em defender Remak nas suas pretensões.

Em 1855, Virchow publicou o artigo Cellularpathology, em que expõe, de maneira quase panfletária, as bases para uma patologia celular, e afirma que onde surge uma célula, uma célula tinha de ter existido previamente (omnis cellula o cellula).

A reação de Remak ao ver que seus trabalhos sobre a gênese celular não haviam sido citados no artigo, foi de decepção e mesmo indignação. Já anos antes, Remak já havia formulado dúvidas contra a teoria do citoblastema de Schwann e contra a gênese extracelular das células. Ele observou que nos feixes musculares primitivos, os núcleos, por divisão, se multiplicavam independentemente. A afirmação definitiva sobre a divisão celular foi formulada em 1852, com base em seus estudos embriológicos. Remak transferiu esse conceito também para a divisão de células patológicas e presumiu que nos tecidos patológicos, do mesmo modo, as células não se formavam de um citoblastema extracelular.

Ao ver artigo de Virchow, sem ter sido citado por ele, em relação a suas próprias descobertas, Remak escreveu:

“Você escreveu a frase “Omnis cellula o cellula” como sua própria, sem sequer mencionar o meu nome. Nem eu, nem nenhum outro pode remediar o fato de que você se fez de tolo, para aqueles com conhecimento do tema (a partir do momento que as descobertas embriológicas não estavam ao seu dispor). Mas, se você deseja evitar um debate público sobre a matéria, eu pediria que me informasse, o mais cedo possível, como e quando você gostaria de discutir o assunto. Não é necessário dizer que me reservo o direito de tomar as coisas em minhas próprias mãos, se suas explanações subsequentes não me satisfizerem, seja em forma ou em conteúdo”.

A carta, expressando o ultraje, encontrada entre os papéis de Remak, provavelmente não chegou a Virchow. Tido como melhor escritor e político, o nome de Virchow foi associado à idéia, embora tenha sido mesmo expressada por Remak anos antes.

Não se trata de discutir a primazia de uma ou outra descoberta científica, mas de tornar-se o formulador de um pensamento dominante na patologia, a partir desse momento, um ramo bem definido da ciência, com lugar de destaque nas escolas de medicina.

No período, por assim dizer, proto-científico da patologia, havia concepções divergentes, em debate, sobre a própria vida, que nesse momento se apresentava aos nossos olhos no seu nível celular. Müller acreditava que diferentes formas de vida surgiam como resultado da estrutura única da matéria viva, havia uma força vital, um vitalismo, que congregava os organismos multicelulares como estruturas vivas. A concepção mais materialista de Virchow foi a que prevaleceu, argumentando que o corpo era governado por leis físicas e químicas. A concepção de Virchow da célula como unidade viva fundamental e sítio da patologia, dava a entender que não se podia defender a noção de uma força vital unificando cada organismo vivo. Mas Virchow entendia que, ao nível celular, toda célula possuía uma qualidade vital, que a distinguia da matéria inerte, defendendo assim um neo-vitalismo.

É no nível celular – e nos níveis moleculares subcelulares – que procuramos hoje entender a fisiologia e a patologia. Vive-se um tempo em que tentamos desvender os mecanismos que operam a máquina celular. É o legado científico que nos chega por meio de Virchow.

Bibliografia

Dhom, G. Geschichte der Histopathologie. Berlim: Springer, 2001.

Otis, L. Müller’s lab. Oxford: Oxford University Press, 2007

Lagunoff, D. A Polish, Jewish scientist in 19th century Prussia. Science, 298: 2331, 2002.

Tempo, tempo, tempo

O tempo passa, como uma estrada que corre sob os nossos pés. Mesmo que não nos movamos, move o mundo que nos cerca e muda esse corpo que nos cabe. O tempo, só o conta quem está vivo. Viver, ao longo do tempo, refere-se a nascer de novo a cada segundo, antes que venha o minuto, consumindo segundos e segundos. Em cada minuto renovar-se, antes que a hora aniquile tais 60 renovações. Em cada hora, antes que o dia mate cada hora, para ser morto na semana, as semanas sucubindo aos meses, anos, décadas, séculos…

Kronos engolia sem piedade todos os seus filhos, reinava absoluto, eterno, mas escapou-lhe Zeus, que crescido e poderoso pôde em uma ocasião matá-lo, fazendo-se o mais poderoso dos deuses. Nós, em nossa suposta semelhança mitológica com os deuses, sentimo-nos senhores do tempo, e de memória ou de registro, podemos ver um segundo subsistir ao minuto, décadas prevalecerem depois de séculos. A roda do tempo, a roda-viva, roda, roda agora uma história que podemos contar. Temos o tempo como um nosso companheiro de construção histórica. A história que narramos, a que construimos para narrar, tem sido a história das transformações, em que o novo mata o velho, ressurge mais poderoso, de suas cinzas, renasce, o moderno avança sobre o antigo. E cada vez mais, a história da humanidade, essa que podemos contar, menciona que podemos mais, que há ainda que progredir, e em rapidez maior, nunca vista,  pois num segundo, vivem-se transformações que poderiam demorar anos. Aprender do mundo, hoje implica o reaprender, conhecimentos ficam antigos, o novo se descortina num segundo, para em um segundo seguinte estar obsoleto, pois na nossa construção histórica, valem as transformações, produzir o novo, o avanço.

O mote dessa história são as transformações. O que se conserva, embora de fundamental importância para a compreensão da natureza, da essência do ser humano, não constitui notícia, não nos chama a atenção. Afastados de nossa essência, não situamos bem como devemos mudar, em que sentido. Não chegamos ainda a compreender que para mudar, a primeira coisa a se definir é o que queremos conservar.

A concepção materialista dialética da história tem a noção da conservação, ao definir aspectos estruturais e conjunturais, com mudanças ocorrendo sempre na conjuntura, conservando-se a estrutura, a menos que processos revolucionários de transformação se deem. Mudanças conjunturais podem ocorrer nos níveis de análise filosófico, sociológico ou político, mas no nível econômico, fundamentalmente, a estrutura permanece a mesma.

Na psicanálise (não sou entendido no assunto), vejo também a noção de conservação, da permanência da estrutura de pensamento, estabelecida em um estágio precoce do desenvolvimento, manifestando-se repetidas vezes, embora com roupagens ou discursos ou em situações diferentes.

Na filosofia, vi no pensamento de Deleuze e Guattari, a noção de conservação, do território, herança do homem biológico, persistindo e e se repetindo, ao longo da história, história que pode se contar apenas pela repetição de movimentos de territorialização e desterritorialização.

A história das transformações, essa que narramos com maior frequência, configura uma narrativa que despreza o que se conquistou no passado, em que o novo substitui o antigo, onde valoriza-se acima de tudo o progresso e a inovação, produzindo uma visão de que a humanidade situa-se hoje em um patamar mais avançado, onde nunca esteve antes.

O deslinde da história não se pode produzir pela história das tranformações. Mesmo com transformações conjunturais, sociológicas, políticas e filosóficas expressivas, a estrutura permanece a mesma, os meios de produção, a lógica do consumo, a linearidade do pensamento, a idéia da inesgotabilidade dos recursos. Essas questões se conservam. Dito ainda mais radicalmente,  somente para conservar essas questões é que se operam transformações conjunturais, mais e mais rapidamente, como para nublar a idéia, a lógica dessa conservação que, no sentido em que caminha, é ilógica, ao desconservar as melhores possibilidades de conservação da humanidade.

Nessa estranha lógica de transformações, há até um exercício de futurologia, em que imaginamos como estará o mundo daqui a alguns anos. Nesse exercício, imaginamos as mudanças que ocorrerão no porvir, tentando nos situar, nos manter, nesse encadeamento de transformações. Em geral, não se menciona o que conservaremos nesse período, quando é exatamente esse ponto o que deveria ser inicialmente considerado. O futuro surge novo, ameaçador, ao nos alcançar desprevinidos, se não nos mexemos, ficamos sem emprego, sem trabalho, a função que exercemos hoje se substitui por outras, para as quais não estamos preparados, somos engolidos pelo futuro, predados, inadaptados, classe extinta, excluída do viver no mundo.

Viver num mundo em transformação, nos dizem a todo momento, implica estar em constante sintonia com o novo, de modo a nos conservar, no trabalho, no mundo. Coloca-se o ser humano a reboque da história, o trem que não se pode perder, quando em realidade, devíamos resgastar, conservar, o nosso papel de agente nesse mover histórico. É preciso que se resgate a noção de que podemos, de algum modo, estabelecer quando parte o trem, em que velocidade caminha, em que direção se constrói o seu caminho.

Também é possível que o trem que nos indicam, não seja o único possível, há caminhos alternativos, é possível escolher, traçar um caminho próprio.

Nesses exercícios de futurologia, buscam-se preservar, conservar interesses de grupos dominantes/dominadores, em detrimento de interesses gerais da humanidade. A lógica da riqueza, da acumulação, hoje movimentada pelo consumo, é que exige grandes investimentos em inovações, que se sabe, logo tornam-se obsoletas, pois deixam de exercer o fascínio e a mágica da aparente transformação do mundo.

O deslide da realidade, dos processos históricos é necessário, o exercício do nosso papel crítico, de agentes, sobre essa realidade. Se fazem um turbilhão, sacudindo o mundo, tenhamos firmes nossas raízes, sejamos radicais nesse sentido. Em qualquer processo de mudança, qualquer mudança, o primeiro a se definir, é o que queremos conservar.

Erro

Neste Congresso Brasileiro de Patologia, participo de uma mesa redonda, falando sobre as características do erro médico em Patologia. Trata-se de um estranho exercício, o de tentar conciliar diferentes visões sobre o erro. Não poderia tratar do tema, sem começar pelo Maturana (Maturana HR. Introduction for the English edition. In Maturana HR & Poerksen B. From being to doing. The origins of the biology of cognition. Heidelberg: Carl-Auer, 2004, p. 13-14):

“Nós cometemos erros

Nós vivemos como se nós tivéssemos, de algum modo, um acesso direto ou indireto àquilo que nos chamamos realidade, para validar nossas afirmações ou explicações. Ainda assim, nós cometemos erros. Nós dizemos que nós aprendemos através de nossos erros, mas nós punimos os outros, sejam eles quem for, políticos, crianças, cientistas, pais, filósofos… pelos erros que cometem. O que isso revela? Nós tratamos o erro como sérias falhas em nosso comportamento, que revelam uma cegueira culposa, em frente a uma realidade que devíamos ver, porque temos a habilidade de assim fazer.

Se nos perguntamos o que ocorre quando um erro é cometido, nós veremos facilmente que um erro é uma ação feita na aceitação honesta de sua validade, no momento em que é feita, e que depois é desvalorizada como erro, em relação a uma outra ação, cuja validade é aceita sem dúvida. Mas, na extensão em que isso é assim, erros não são erros neles mesmos, eles não são falhas, eles não revelam a nossa cegueira sobre a realidade. Erros não acontecem no momento em que dizemos que eles ocorreram, eles acontecem depois, quando comparamos ações ocorrendo em momentos sucessivos. Nós não sabemos que cometemos um erro no momento em que nós cometemos um erro. Erros não ocorrem no presente, eles ocorrem no decorrer. Se nós soubéssemos que o que nós estávamos fazendo não era válido no momento em que fazíamos, nós estaríamos mentindo. Erros não são faltas, erros não são falhas de nossas capacidades, erros não mostram as nossas limitações, erros surgem como reflexões, no curso de nossos fazeres. Mas, se nós não sabemos no momento em que nós fazemos qualquer coisa, se veremos depois esse fazer como um erro em relação a outra coisa que tampouco sabemos se veremos esse outro fazer como um erro, em qual sentido podemosnós afirmar que temos acesso a uma realidade independente, para validar o que fazemos? Em qual sentido posso eu afirmar que eu conheço a verdade, ou como são as coisas, se eu não sei se pensarei mais tarde que tal afirmação era um erro? Por que deve qualquer um ser punido por ter cometido um erro? O que é o saber então?

Quando me tornei consciente do fato que erros não estão neles mesmos, que eles não ocorrem no presente, e que eles ocorrem depois que a ação que depois é chamada de erro já foi feita, surgindo em um ato posterior de reflexão, eu pensei que a questão “o que é o saber?” tinha de ser respondida aceitando-se que nós nunca sabemos se o que fazemos no momento em que fazemos o que fazemos, se mais tarde chamaremos isso um erro.”

O diagnóstico anátomo-patológico surgiu como o diagnóstico pós-morte, erigido nas salas de necrópsia, per anatomen indagatis, uma palavra definiva sobre a cadeia de eventos interrompida pelo evento final. Como ação final, o diagnóstico anátomo-patológico, não é passível do “erro”, se não nos dispusermos a refletir sobre ele, nenhum evento ou ação futura poderá desqualificar tal diagnóstico como um erro.

Como a patologia passou a ser exercida como atividade diagnóstica, mudamos o lugar do nosso exercício na linha do tempo, abrindo espaço para que condutas pudessem ser tomadas, a partir dos achados anátomo-patológicos, que pudessem modificar o curso esperado dos acontecimentos. Na medida em que a medicina dispõe de métodos de imagem com mais resolução e há uma busca ativa por casos precoces, em programas de rastreamento, somos instados a realizar diagnósticos cada vez mais precoces, em que as alterações são menos evidentes e mais limitadas. Ainda assim, a herança que recebemos da anatomia mórbida, daquela do diagnóstico pós-morte, é a de que o estudo anátomo-patológico é infalível, uma vez que o achado está ali, estruturalmente comprovado. Esse diagnóstico de certeza, está dado, concluído, apenas quando o fluxo dos acontecimentos deixa de existir, a dinâmica do organismo vivo não mais opera. A patologia diagnóstica opera em outras vias, na medida em que constrõe diagnósticos em organismos vivos, dinâmicos, em que o tempo porvir opera modificações, ora provocadas pelas condutas médicas, ora surgidas da própria dinâmica das interações intrísecas dos sistemas e componentes do organismo.

 De onde vem a certeza, quando afirmo, ao olhar uma lâmina, que temos ali um adenocarcinoma? É certo que um patologista pode reconhecer um adenocarcinoma, quando está diante dele, ao microscópio. É a mesma certeza, quando se afirma que 12×12=144?

A certeza, me parece, surge de uma proposição empírica. O estudo da biologia, como o da física ou da matemática, baseia-se em proposições empíricas. Há um ir e vir, do geral ao específico e do específico ao geral, operações de dedução e de indução.

A ciência de maneira geral e a medicina, como ciência, baseia-se em proposições empíricas, para as quais estabelece margens de erro, que determina como aceitáveis. Quando associamos a ocorrência de determinadas variáveis a determinadas populações, corremos o risco de errar:  podemos detectar alguma diferença, quando ela não existe de fato, ou deixar de detectar, quando ela de fato existe. Toda a ciência médica de qualidade, publicada nos mais renomados periódicos, assume que cometemos o primeiro erro em 1 de cada 20 estudos (quando estipulamos o errotipoI, -alfa- de 0,05). Diz-se que o segundo erro podemos cometer em até 1 de 10 estudos (erro tipo II – beta). Por exemplo, podemos associar o achado citológico de pseudo-inclusões nucleares a diferentes lesões neoplásicas e não neoplásicas, de diferentes órgãos. Podemos associar a expressão imuno-histoquímica de determinado antígeno ao diagnóstico de certa entidade.

Mas e essas hipóteses, contra a quais testamos os nossos dados? Como são construídas? Como se define a certeza da existência da entidade diagnóstica de um carcinoma papilar ou de um hemangioperitoma? Que medida de certeza ou precisão temos ao definir as entidades que usamos para definir os diagnósticos?

Muitas das proposições científicas definem-se dentro de comunidades de pensamento, a partir de estilos de pensamento. Em determinado estilo, abrigamos definições próprias para as entidades que empregamos como rótulos aos diagnósticos que damos. Essas definições intersectam-se de modo que temos diagnósticos que são pacíficos para diferentes comunidades de pensamento. Nas áreas vizinhas aos espaços de interseção, embora os rótulos possam ser divergentes, comunidades diferentes podem perceber algum sentido nas proposições. Nas áreas mais afastadas, em que não ocorre interseção alguma, as proposições de uma comunidade de pensamento não fazem sentido em outra. Um exemplo é o histiocitoma fibroso maligno. Determinados grupos de patologistas o reconhecem como entidade, enquanto em outras comunidades de pensamento a sua existência não é admitida.

Muito do que é falado como erro em anatomia patológica situa-se espaço imponderável das incertezas da própria ciência, e das nossas próprias incertezas sobre a ciência.

Mas erros ocorrem. É da natureza humana errar. Admitamos. Nossa atividade diagnóstica é passível de erros.

Erros maiores ou menores sempre ocorreram na medicina. Mesmos em sistemas altamente seguros, como a aviação, volta e meia há um imprevisto, e um acidente ocorre.

Uma aura de culpa e segredo sempre envolveu o chamado erro médico. Mas se o médico é humano, e errar é humano, o erro faz parte da atividade médica, é inerente ao próprio exercício da medicina, enquanto atividade humana.

Nós nos achamos superiores. Nos situamos no topo da evolução. Não nos agrada a idéia de que determinadas ações que fizemos tenham de ser admitidas como erro depois, pois nos revelam a nossa humanidade, a nossa imperfeição, nossa incapacidade cognitiva de determinar ao momento em que agimos, se essa ação será posteriormente avaliada como um erro.

Temos de admitir que o erro é um evento normal das nossas existências.

Na medida em que erros se repetem, como eventos normais, podemos aprender com os erros: podemos associar os erros a outros eventos, podemos adotar posturas preventivas, podemos desenvolver sistemas que nos dêem melhor informação e melhor possibilidade de resposta naquele momento crítico, onde erros têm sido observados. Na medida em que os erros ocorrem e avaliamos as suas consequências, podemos desenvolver medidas que minimizem essas consequências, reduzindo seu efeito.

Mas isso só será possível se admitirmos que erramos.

“To Err is Human” é nome de um estudo, do final do milênio passado, publicado pelo Institute of Medicine. Provavelmente, foi a primeira vez em que se admitiu que há muitas chances de erro na medicina e que os erros têm acontecido.

Nem todos os erros resultam em dano. Erros que resultam em dano  podem ser chamados de eventos adversos previníveis. Nem todos os eventos adversos, contudo, são evitáveis, isto é, podem ser associados a erros.

Erros e desfechos desfavoráveis são eventos que devemos analisar, mesmo os erros que não contribuem para desfechos desfavoráveis, mesmo os desfechos desfavoráveis que não resultem de um erro.

A análise do erro, do evento adverso, como no diagnóstico que fazemos, deve estar orientada ao porvir. O foco deve estar na prevenção dos erros futuros, ao invés de culpar os indivíduos pelos erros passados.

Na análise do erro, cumpre definir erro ativo e erro latente: o erro ativo ocorre na linha de frente da operação, seus efeitos em geral são percebidos quase imediatamente. Erros latentes em geral estão fora do controle direto do operador, incluem coisas como desenho mal feito, instalação incorreta, manutenção insuficiente, más decisões gerenciais e organizações mal estruturadas. Geralmente, damos atenção aos erros ativos, em que os responsáveis podem ser mais facilmente identificados. Mas é a prevenção e correção dos erros latentes que podem dar mais segurança ao sistema.

Um exemplo: logo que comecei a trabalhar no Felício Rocho, o processador de tecidos LEICA, recém-adquirido, interrompeu o processamento, com a cesta elevada, presa na borda do copo, resultando em ressecamento das amostras, com prejuízo da morfologia. A reação imediata é identificar o erro ativo (quem ligou o aparelho? não leu o manual?). Devo dizer que eu liguei o aparelho e havia lido o manual. O erro latente, um defeito no alinhamento do aparelho, ficou latente, até que ocorreu de novo, sendo corrigido com a vinda do técnico.

Devo acrescentar, que rodar o aparelho de noite, como fazíamos, era um erro latente, já que qualquer evento, que ocorresse, nesse período, só seria notado pela manhã, quando seus efeitos pudessem já ser incontornáveis. Em nome da segurança, não funcionamos nenhum aparelho durante a noite, até pela possibilidade de incêndio. Nunca se sabe.

Na medida em que tomamos consciência das ações humanas dentro do laboratório, podemos identificar momentos de risco para ocorrência de erros e devemos adotar atitudes preventivas. Quando identificamos os erros possíveis em cada situação, podemos já traçar parâmetros para a sua identificação e definir de antemão que ações podem ser tomadas caso ocorram, de modo a diminuir seus efeitos.

A maioria de nós patologistas, já com experiência, sabemos identificar esses momentos: a possibilidade de erros de identificação das amostras, a perda de algum material, problemas técnicos no processamento, algum acidente com a faca na macroscopia ou a navalha na microtomia, derramento ou espirro de reagentes. Devemos ver o nosso ambiente como cercado de perigos e atuar defensivamente, para que não ocorram os erros.

Isso para não falar no “erro” de interpretação. O “erro” diagnóstico. O diagnóstico – ir da doença real do paciente ao rótulo da entidade que fornece o nosso entendimento da seu estado e das possibilidades de conduta – é uma viagem de muitos percalços. Trafegamos do plano da realidade, ao plano observacional, ao plano interpretativo. Não há, por assim dizer, um caminho entre esses planos. Saltamos de um ao outro. Viver é muito perigoso.

Erros ocorrem. Ocorrem e devem ser analisados, sempre no sentido de se previnir a sua ocorrência no futuro, sempre no sentido de se minimizar os seus efeitos, depois que ocorram.

Um novo modelo de ensino para o século XXI

Li com interesse o texto indicado pela Escola Balão Vermelho, “Um novo modelo de ensino para o século XXI”, de Fábio C. R. Mendes, publicado na Revista Pedagógica Pátio, ano XIII – Ago/Out 2009.

Em pese concordar com o autor a cerca da necessidade de reformulações em nosso sistema de ensino e reestruturação das nossas instituições, percebo que sua argumentação sustenta-se em visões sociológicas que me parecem equivocadas.

Ao afirmar no texto, que “… devemos estar prontos para nos adaptar ao novo” e “Quem não conseguir, por si mesmo, aprender, criticar, encontrar problemas e suas soluções será engolido mais rapidamente do que aqueles que estão abertos ao novo”, o autor dá a perceber claramente o viés de uma sociologia darwinista (ou um Darwinismo social), que não é apropriada para tratar do tema. Mais adiante, diz, “por assim dizer”, que há determinadas espécies de conhecimento “em extinção”, o que denota ainda mais claramente a associação do seu pensamento com essa lógica Darwinista.

Não sou contra a concepção de Darwin, desde que discutida sobre os eventos biológicos da assim chamada “evolução”, termo que modernamente vem sendo substituído por “deriva” natural. A palavra evolução traz implícita a idéia de melhora, progresso, avanço, mas as modificações ontológicas e filogenéticas por que passam os seres vivos ao longo de gerações não tem esse propósito, ocorrendo ao acaso, resultado das interações entre os organismos vivos e o meio. Embora a possamos ver como um processo de adaptação ao meio e de seleção dos aptos, esse é um mecanismo explicativo dado pela experiência humana, particularmente essa visão sociológica seguida pelo autor do texto.

A idéia de avanço, melhora, progresso, como rumo inexorável das mudanças, está implícita no texto. Mudança e avanços são palavras que se repetem, sempre uma associada a outra: avanços tecnológicos, avanço no controle do fogo, avanço no conhecimento, avanços que a informática trouxe, etc.

Stephen J. Gould, em seu livro “Vida Maravilhosa” faz um precioso relato de como a idéia da evolução, iconograficamente representada, traz implícita essa idéia de que nos situamos no topo, trazendo uma cômoda percepção da superioridade humana. Basicamente a iconografia da escada, em que nos vemos vindo do macaco, nos coloca a frente, como os mais evoluídos. A iconografia do cone, da diversidade e da complexidade crescente, partindo dos organismos simples, “menos evoluídos”, aos mais complexos, “mais evoluídos”, situados no topo, onde geralmente nos colocamos.

A concepção de Mendes de que as mudanças pelas quais a sociedade passa representem avanço ou progresso, denotam esse paradigma, essa visão de mundo, que a iconografia das modificações evolutivas nos parece dar como líquida e certa. Parece que vivemos num mundo de transformações inexoráveis, de progresso, e se não tomamos parte nessa roda viva, seremos “engolidos”. Pois na medida em que “progride” a história, mais rápido é “avanço”, e menos tempo temos de nos “adaptar”.

O texto não dá a perceber que somos agentes nesses processos de transformação. O nosso papel de agente, não de objeto, somente a educação crítica, problematizadora, pode resgatar. O autor parece sugerir que a educação dos novos tempos tem de ser ágil, ao acompanhar mudanças da sociedade, mas não indica que tenhamos de ser críticos em relação a que mudanças queremos e se elas representam ou não, avanços.

Vivemos um mundo que passa por grandes mudanças, e mudanças rápidas. A educação num mundo como esse tem de ser uma educação crítica. Num processo de mudança, a primeira coisa a definir deve ser o que queremos conservar.

Processo Administrativo Disciplinar

Deu no MINAS GERAIS de 11/09/2007:

Extrato de Portaria/SES nº.143/07. Processo Administrativo Disciplinar. Apuração do não cumprimento da carga horária e das ofensas verbais a servidores e à Instituição pelo servidor G…P, Masp: …. Comissão Processante: Presidente: M.C.E. – Masp:…. Membros: C.L.V.F.O. – Masp: …., K.L.M. – Masp:….. Data 10/09/2007.

No MINAS GERAIS de 06/10/2009

SOLUÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR

A Subsecretária de Inovação e Logística da SES/MG, no uso de suas atribuições conferidas pelo inciso XIII do art. 5º da Resolução SES n.º 1243/2007, e considerando a conclusão da Correição Administrativa/AS no Processo Administrativo Disciplinar, Portaria/SES nº. 0143/2007, publicada no “Minas Gerais” de 11/09/2007, com o objetivo de apurar possível violação aos deveres funcionais pelo servidor G..P.., Masp. …. ocupante do cargo de AAS, Nível II, Grau A, lotado na GRS/Belo Horizonte, resolve arquivar o feito, por falta de provas a demonstrar o cometimento de ilícito administrativo.

Belo Horizonte, 05 de outubro de 2009.
J.A.S.
Subsecretária de Inovação e Logística da SES/MG

Documento protocolado na SES/MG, em 14/01/2009

Belo Horizonte, 14 de janeiro de 2009.

Prezada Diretora,

Em resposta a seu ofício OF.SG/GRH/CAA/N^o 0009/2009, datado de 7 de janeiro de 2009, venho manifestar a minha intenção de retornar imediatamente ao meu trabalho, como médico anatomopatologista, para o qual fiz concurso, iniciando exercício em dezembro de 1992, e do qual fui abruptamente alijado, em dezembro de 2007, sem que me expusessem os motivos ou me dessem o direito democrático do contraditório.

Sou um médico anatomopatologista. Mais do que isso. Sou uma pessoa dedicada à anatomia patológica. A anatomia patológica é um ramo da medicina que lida com o diagnóstico e a classificação das doenças, a partir de amostras de células ou tecidos, que são avaliadas ao microscópio. Em muitas doenças, principalmente neoplásicas, o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido a partir do estudo anatomopatológico, o que espelha a importância da especialidade dentro da medicina. A anatomia patológica lida também com o diagnóstico precoce e lesões preneoplásicas, como no caso da citologia do colo uterino, o assim chamado teste de Papanicolaou.

Entendo que a anatomia patológica, é uma profissão médica, e como tal, representa uma atividade humana. Como médico, assumo a responsabilidade técnica, pelos diagnósticos que elaboro e pelos laudos que assino. Como atividade humana, exerço a minha profissão no interesse do paciente e do seu médico assistente, sem esquecer os técnicos diretamente envolvidos nesse processo. Esse interesse pelo paciente, no caso o usuário do serviço público, está para mim sempre em primeiro lugar, de modo que se havia limitações de estrutura, de pessoal, ou do próprio ambiente de trabalho, era meu dever, demandar que mudassem as condições do ambiente de trabalho ou que se consertasse um equipamento ou que se adquirisse mobiliário. Estou ciente que lidar com estruturas limitantes e buscar por sua melhoria gera conflitos, já que muitas dessas estruturas são resistentes a mudanças. Mas meu compromisso com minha profissão e com o paciente me impede de ter uma postura acomodada, pois o diagnóstico anatomopatológico de qualidade é o que posso oferecer, e sempre que houver possibilidade de melhora nesse diagnóstico, seja a partir das condições estruturais, seja a partir do melhoramento técnico, seja a partir da construção de um ambiente de trabalho adequado ao exercício da minha profissão e dos técnicos envolvidos, é nesse sentido que dirigirei meus esforços.

Como já disse, fiz concurso para a Secretaria de Saude, para ocupar vaga de médico anatomopatologista, no antigo Laboratório Carlos Chagas. Com a municipalização dos serviços assistenciais de saúde, fui, já de início, municipalizado, iniciando as minhas atividades já em serviço administrado pela Prefeitura de Belo Horizonte, em 1992. Nesses 15 anos em que prestei serviço à população de Belo Horizonte, sempre o fiz com o mesmo compromisso que tenho com meus pacientes e médicos na rede privada. Não faço distinção entre um serviço e outro. É como se tivesse apenas um trabalho, o de médico anatomopatologista, e dividia o meu tempo entre as atividades de um ou outro serviço. Se havia mais demanda de um lado, lá estava eu. E não foram poucas as vezes em que tive de dedicar muito ao serviço público, para colocar em dia os exames, que se atrasavam, por exemplo, por motivo de greve de outro funcionário. Acrescente-se que por muito tempo, esse outro funcionário tinha dois vínculos (um pelo Estado, outro pela Prefeitura), de modo que ao tirar férias, o serviço que era feito, em teoria, por três, tinha de dar-se conta apenas comigo.

Reconheço que a minha postura e o meu compromisso com o meu trabalho, consequências diretas da percepção de minha atividade como uma atividade envolvendo pessoas, não me renderam boas relações com as gerências. Em determinado momento, faltavam cadeiras e me fazia portavoz dessa demanda. Em outro, era um aparelho que necessitava reparo e o entregavam a pessoas que desconheciam o seu funcionamento. Em outro, percebia pressões psicológicas sobre o ambiente de trabalho, principalmente sobre o corpo de técnicos, ciente de que o ambiente de trabalho assim produzido prejudicava a performance dos técnicos, em relação à sua atividade. Ora, especificamente em relação a atividade dos técnicos, é necessário que se esclareça que sua atividade é uma atividade de escrutínio de lâminas, na busca de uma célula alterada, que pode indicar que aquela pessoa tem uma lesão predisponente ou precursora ao câncer. O técnico que faz esse serviço tem de trabalhar em um ambiente tranquilo e, por assim dizer, ter paz no coração, para que toda a sua atenção naquele momento esteja voltada à busca dessas células alteradas. Também sabemos que a população assistida no serviço público pode não ter acesso rotineiro ao serviço de saude, de modo que o nosso compromisso em relação a essa população é ainda maior, pois se deixarmos passar essa célula alterada, é possível que não tenhamos outra chance de fazer um diagnóstico precoce e essa paciente pode vir a desenvolver uma neoplasia maligna, que exigirá cirurgia e tratamento radical, sem contar que pode leva-la a morte. Essas simples considerações dão a entender que um ambiente adequado de trabalho é indispensável, e eu como a pessoa tecnicamente responsável pelo diagnóstico, estava comprometido em buscar o respeito ao corpo de técnicos.

Compreendo que ambiente de trabalho é difícil de se caracterizar materialmente, pois percebe-se isso no comportamento e nas falas, refletindo as emoções. Já reiteradas vezes disse que a anatomia patológica é uma atividade humana. E nada há de mais humano que as emoções, de modo que não podemos nega-las de modo algum no exercício de nossa profissão. Como recentemente escrevi em um artigo, não se faz patologia sem sentimento ou um coração dedicado.

“A major implication of this model may be the rescue of the practice of pathology as a medical and, above all, a human practice, involving not only cognition but feeling. The pathologist cannot be reduced to a cognitive instrument for assessing diagnoses. In the Bussolati dissection of the pathologists’ brain, he found that the eye, the experience, and the school would be the pillars that make up good pathologists. But he was then forced to conclude that, by dissecting a pathologist’s brain, ultimately, what is found was a dedicated heart, commenting, ‘‘Memory is stimulated, motivated by interest, by affection, by love. What is the eye, if not a total dedication to morphology, faith in morphology. Finally, the school, in its ultimate essence, is nothing but the transfer of an interest, the transfer of a passion, the transfer through generations of a small flame, the tantalizing but vital flame of curiosity.’’ All of these feelings originate in the interest and respect for the patient, and the clinician, as well as other pathologists”. [1]

Considero que essa pequena exposição dá conta de meu compromisso com meu trabalho como médico patologista. As minhas atitudes a todo e qualquer momento refletem esse meu compromisso. É certo que em situações de conflito, podemos perder momentaneamente a têmpora, expondo maneira ainda mais aguda as emoções e nossa própria natureza humana. Nesse sentido, cabe bem a passagem que cito de Paulo Freire:

“Me parece ainda que há um elemento fundamental na assunção de que falo: o emocional. (…) Está errada a educação que não reconhece na justa raiva (A de Cristo contra os vendilhões do templo. A dos progressistas contra os inimigos da reforma agrária, a dos ofendidos contra a violência de toda discriminação, de classe, de raça, de gênero. A dos injustiçados contra a impunidade. A de que tem fome contra a forma luxuriosa com que alguns, mais do que comem, esbanjam e transformam a vida num desfrute, na raiva que protesta contra as injustiças, contra a deslealdade, contra o desamor, contra a exploração e a violência) um papel altamente formador. O que a raiva não pode é, perdendo os limites que a confirmam, perder-se em raivosidade que corre o risco de alongar-se em odiosidade”^[2]

Sempre observei esse ensinamento. Se em algum momento expressei essa justa raiva, foi pelo sentimento de opressão vivido. Falo porém de coração aberto, que não me perdi em raivosidade e não nutro qualquer sentimento negativo em relação à qualquer pessoa, mesmo aos que tentam incriminar-me de minha própria postura consciente e crítica em relação ao mundo em que habito. Mesmo em relação àqueles que me excluíram de meu ambiente de trabalho, sem dar-me qualquer explicação, sem qualquer possibilidade de defesa.

Tendo sido alijado de meu posto de trabalho, após 15 anos, retornei à Secretaria de Estado da Saude, onde estava lotado no Centro Metropolitano. Na busca por um novo trabalho, trabalhei por alguns meses na Gerência de Medicamentos Excepcionais, mas não me adaptei à natureza burocrática do trabalho. Com isso, sem possibilidade de trabalhar no meu ofício, e para o qual fui aprovado em concurso, acabei optando pela Licença de Interesse Particular (LIP).

Cumpre esclarecer que o processo administrativo instaurado em meu desfavor foi instaurado sem que me dessem conhecimento, de modo que não tinha qualquer conhecimento desse processo ao solicitar a LIP.

Só fui tomar conhecimento do Processo Administrativo, após estar em licença. No meu depoimento à comissão corregedora, eu mesmo comuniquei que estava em licença e, ao que me parece, somente nesse momento, esses dois fatos tão relevantes na minha folha de servidor puderam ser conhecidos em conjunto. E ao que também me parece, sendo conflitantes um ao outro, desencadearam o processo de anulação da LIP.

Embora os pareceres AJ N^o 1611/2007 e AJ n^o 1278/2008 atestem irregularidade na concessão da LIP, eles não me dão a entender por quais meandros passou a sua concessão, sem que viesse a tona, ainda antes de sua publicação, o fato de que corria o processo administrativo já instaurado em meu desfavor. Ora, se tal processo administrativo já em transcurso, não foi dado a conhecer nem mesmo pela própria estrutura administrativa da Secretaria e nem constava em meus registros, certamente consultados, é de se perguntar também por quais meandros passou esse processo. Os pareceres supracitados não endereçam essa importante questão: se a irregularidade porventura estiver no processo administrativo e não no processo de concessão da LIP, não seria aquele o ato passível de anulação?

Reitero que solicitei a LIP por ter sido alijado de meu trabalho, abruptamente, sem que me fosse dado conhecer os motivos, sem que me fosse dado o direito do contraditório. Embora tenha feito um concurso, sido aprovado e nomeado para uma vaga de patologista, não há na Secretaria de Estado de Saude, nenhum serviço assistencial ligado à área de patologia. Assim, impedido de trabalhar no meu ofício, optei pela LIP.

Após ter tomado conhecimento do processo administrativo, como qualquer ser humano, fui tomado por uma série de sentimentos e afirmo que essa não é uma situação fácil de ser enfrentada. Acredito na possibilidade de entendimento entre as pessoas. Enfrentar um processo dessa natureza, expõe nossa incapacidade de resolver conflitos pela via do diálogo ou do entendimento. A atividade humana, nela incluída a própria patologia, está orientada por normas ou regras. Há regras técnicas baseadas em leis empíricas, regras de eleição racional, visando objetivos estratégicos definidos e regras ou normas baseadas em consenso ou entendimento. Em toda a minha vida, procurei trabalhar pela via do entendimento, de modo que sempre expus meu modo de pensar de maneira aberta e autêntica.

Percebo agora claramente a assimetria que existia entre a minha postura e a do gerente a quem estive subordinado. Enquanto expunha meu pensamento de maneira clara, aberta e autêntica, ele agia estrategicamente, de modo deliberadamente distocido, ocultando-me o fato de que tramava contra mim nos bastidores, buscando meios de punir-me pelo meu próprio modo de ser e pelo respeito que tenho a minha profissão, aos pacientes e aos meus colegas de trabalho. Não bastou ao gerente solicitar a abertura de um processo administrativo. Antes de sua conclusão, tramou também pelos bastidores para que eu fosse definitivamente desligado do serviço. Cabe aqui o questionamento similar ao feito anteriormente: Se já estava em transcurso o processo administrativo, no momento em que fui colocado em disponibilidade da Secretaria de Estado de Saúde, não seria de se indagar se esse ato que me pôs em disponibilidade não deveria ter aguardado a conclusão do processo administrativo? Sendo eu porventura declarado inocente das acusações que me fazem, de que adiantará, uma vez que a punição já foi aplicada e, digo, a mais severa de todas, a de me excluir do meu posto de trabalho, o único disponível dentro do serviço público e ao qual me dediquei por 15 anos completos?.

Em que pese toda a carga de emoções relacionadas a esse penoso processo – ser excluído de seu ambiente de trabalho, tomar conhecimento tardio de que há um processo contra a sua pessoa – entendo que o ser humano é capaz de superação. No futuro, tenho certeza, olharei para trás, vendo com satisfação como somos capazes de superar adversidades. Embora ansioso e tenso nesse momento, confio na possibilidade de um processo transparente e um julgamento justo, em que se aclarem todos os pormenores envolvidos, quando se possa finalmente entender que minhas atitudes estão enraizadas no amor pela profissão, no reconhecimento da importância do meu trabalho e no respeito ao paciente, que é, em última análise para quem está dirigido o meu trabalho.

É meu desejo retornar ao trabalho, abrindo mão da LIP, desde que consiga retornar ao meu posto de trabalho, onde exercia a minha profissão, para a qual fiz o concurso e na qual trabalhei por 15 anos. Não sei como se poderá resolver essa situação, pois desconheço os termos que permitem o empréstimo do servidor do estado à prefeitura, mas entendo que deveria haver algum meio que impedisse que se tomasse contra qualquer servidor, medidas autoritárias e arbitrárias, como a que se tomou contra mim, ao me colocarem em disponibilidade, me dando a conhecer, apenas por meio de uma cópia de um ofício do Secretario Municipal de Saúde ao Secretario de Estado de Saúde, que meus serviços não seriam mais necessários à Prefeitura e eu estava sendo “devolvido”. Diga-se que esse ofício mencionava um anexo, em que se relatavam os motivos de tal decisão, mas a informação que tive daqueles que me fizeram receber o ofício, foi a de que a máquina de xerox estava estragada, e trouxeram apenas o ofício. À época, procurei saber o conteúdo de tal relatório, mas nem nos recursos humanos da prefeitura nem no Estado, consegui acesso ao mesmo.

É preciso que se esclareça, que não tive ânimo de lutar. Talvez por ser um patologista, antes de um funcionário público, desconhecia por que meios poderia encaminhar uma solicitação ou pedir recurso. Como patologista, continuei me dedicando a minha profissão, agora não mais como funcionário público, mas mantendo o mesmo empenho no meu trabalho e interesse no paciente. Excluído do meu posto de trabalho, ao contrário do que dizia à época o Sr. Secretario Municipal de Saúde, no já mencionado ofício dirigido ao Sr. Secretario de Estado da Saude, continuo prestando serviços à população assistida pelo SUS-BH, agora dentro da rede credenciada, com a mesma busca pela qualidade.

É necessário esclarecer ainda que a visão que tenho da minha profissão não é produto de retórica ou de mero discurso, mas é um modo de vida e produto de investigação constante sobre a natureza humana do meu trabalho. Reconhecer essa natureza humana renova o meu compromisso diário com o meu trabalho. Nessas investigações, busco um profundo referencial teórico, como se pode depreender de minhas publicações sobre o tema, que disponibilizo em anexo[3]^,[4],[5].

Todo esse processo de reconstrução da natureza do meu trabalho, desenvolve a minha consciência crítica e como tal exige-me a busca de um trabalho cada vez mais comprometido. É esse compromisso que justifica meus atos. Eles se fazem como consequência de um modo de viver. Considerei a cada momento que fazia o que estava ao meu alcance fazer para que o serviço que prestava fosse feito da melhor maneira possível. Queria apenas tranqüilidade, bom ambiente de trabalho, sem pressões psicológicas desnecessárias, e razoáveis condições técnicas e materiais para que pudesse exercer o meu trabalho. Não se faz necessário que me exijam o compromisso com meu trabalho, quando esse é um compromisso de vida, acima do fato de ser um funcionário público ou não. É esse compromisso de vida que me faz atuar com tanto amor dentro da patologia.

Espero que essas considerações possam clarear todo esse processo, em sua intricada relação humana, envolvendo pessoas, sentimentos. Aguardo com serenidade a decisão que se tome, seja em relação a anulação da LIP, seja em relação ao próprio processo administrativo. Tenho a convicção de que agi dentro do compromisso humano com o meu trabalho. Esse processo de autoconsciência requer uma luta. Em outras palavras, entender a liberdade só é possível por meio de atos corajosos de resistência, requeridos para a autorreflexão. Como menciona Hegel:

“Eles têm de se engajar nessa luta, pois eles têm elevar sua certeza de ser para eles próprios à verdade … E é apenas por meio de apostar a própria vida que se ganha a liberdade… O indivíduo que não arriscou sua vida pode bem ser reconhecido como pessoa, mas não alcançou a verdade desse reconhecimento como uma autoconsciência independente”[6] 

São esses os valores humanos que me guiam. Essa, a pessoa que sou. Sou eu quem faz o meu trabalho. Não há como separar o Gil de sua pessoa ou de seu trabalho. Do mesmo modo que me dedico por inteiro ao meu trabalho, espero que me vejam por completo ao me julgar. Tomadas fora de seus contextos deturpa-se o significado real das coisas, até mesmo dos fatos que se afirmem como os mais claramente demonstrados.

Respeitosamente,

---

[1] Uma implicação importante desse modelo talvez seja o resgate da prática em patologia como uma prática médica e, acima de tudo, humana, envolvendo não apenas cognição, mas sentimento. O patologista não pode ser reduzido a um instrumento cognitivo para acessar diagnósticos. Na dissecção do cérebro dos patologistas de Bussolati, ele encontrou que o olho, a experiência e a escola seriam os pilares que fariam bons patologistas. Mas ele foi forçado a concluir que, ao dissecar o cérebro do patologista, em última análise, o que é encontrado é um coração dedicado, comentando: “A memória é estimulada, motivada pelo interesse, pela afeição, pelo amor. O que é o olho, se não a dedicação total à morfologia, fé na morfologia. Finalmente a escola, em sua última essência, não é nada, a não ser a transferência de um interesse, a transferência de uma paixão, a transferência através de gerações de uma pequena chama, a tentadora, mas vital chama da curiosidade. Todos esses sentimentos originam do interesse e respeito ao paciente e o clínico, bem como aos outros patologistas. Pena, GP & Andrade-Filho, JS. How does a pathologist make a diagnosis? Arch Pathol Lab Med, v. 133, n. 1, p. 124-132, jan, 2009. – O artigo na íntegra está disponibilizado em anexo.

[2] Freire, Paulo. Pedagogia da Autonomia. Saberes necessários à prática educativa. 22^a. ed. Paz e Terra: São Paulo.1996. p. 45.

[3] Pena, GP & Andrade Filho, JS – How does a pathologist make a diagnosis? Arch Pathol Lab Med, v. 133, n. 1, p. 124-132, 2009.

[4] Pena, GP & Andrade Filho, JS – O patologista e o ato de diagnosticar. O Patologista, ano 25, n. 87, jan/fev/mar, 2007.

[5] Pena, GP & Andrade Filho, JS – Implicações cognitivas, filosóficas e educativas do trabalho do patologista. Revista Brasileira de Educação Médica, v.

[6] Citado em Morrow, RA & Torres, CA – Reading Freire and Habermas. Critical pedagogy and transformative social change. Teachers College: New York, 2002. p. 22.

O PICQ do PICQ

Durante a auditoria para a acreditação, fomos indagados pelo auditor sobre que medidas de controle de qualidade dispúnhamos. Diferentemente do que é usualmente pretendido em sistemas de controle de qualidade, em que se buscam dados retrospectivos da confiabilidade dos estudos, disse que a nossa visão da qualidade era garantir que o estudo de cada caso resultasse, prospectivamente, na melhor avaliação patológica possível daquele caso. A melhor medida, neste sentido, é a revisão de todos os casos, pelo patologista sênior, antes da liberação dos resultados.

Também apresentamos a ele a nossa concepção do diagnóstico anátomo-patológico como uma atividade humana, contemplando dimensões cognitiva, comunicativa, normativa e de conduta, e que a elaboração e execução de um plano de ação para a solução de casos problemáticos podiam contribuir para delimitar as incertezas que são inerentes ao exercício da patologia.

A avaliação de todo o processo diagnóstico só é possível se obtivermos informações confiáveis sobre a evolução do caso, de modo que tenhamos uma alça de retroalimentação (feedback), a partir do desfecho de cada um dos pacientes sobre os quais exercemos a nossa ação diagnóstica. Essa retroalimentação pode ser a resposta a determinado tratamento, o resultado de algum outro exame laboratorial ou de imagem que dê suporte ao nosso diagnóstico, pode ser a evolução clínica esperada para a condição diagnosticada, o estudo morfológico ou molecular realizado por outros patologistas, na amostra que inicialmente avaliamos.

Em que pese analisarmos uma estrutura estática, um instantâneo da doença, representado, fixado em uma peça ou biópsia, o diagnóstico é dinâmico, uma vez que não se limita àquele instante do tempo, mas possibilita reconstruir uma sequência de acontecimentos passados, bem como apontar para uma cadeia de eventos no porvir, sobre a qual a conduta médica possa adequadamente intervir, de modo a modificar, prospectivamente, o caminho nem sempre inexorável dos acontecimentos.

A construção diagnóstica, portanto, não se limita aos elementos presentes naquela representação estática, oferecida pelo quadro morfológico, macro-, microscópico ou molecular: a interpretação desses elementos ocorre na medida em que tenhamos uma compreensão de toda a história clínica daquela doença, naquele doente. Na medida em que se desenvolve a história, novos elementos se adicionam à narrativa, que nos oferecem novas interpretações aos elementos passados. Essas novas interpretações só se possibilitam pelas alças de retroalimentação que nos levam a reavaliar a experiência diagnóstica, ora positivamente, ora negativamente.

Indagado pelo auditor, se participava do PICQ, sinceramente respondi que não, pelo menos não assiduamente, eventualmente respondia a um ou outro, mas não compreendia o PICQ como um programa de qualidade, apenas uma verificação de conhecimento, uma prova estudantil, que consumia um tempo grande, sem trazer um benefício que justificasse aquele esforço. Entre fazer o PICQ e escrever um artigo, por exemplo, considerava escrever um artigo mais relevante.

Ao momento, quase me arrependi, quando o auditor riu, impressionado com a minha sinceridade. Pensei, ora, Gil, não precisava ter respondido assim, tinha mesmo respondido à última edição, bastava que mostrasse a ele, naquele momento, o seu aproveitamento.

Já desde antes, vinha refletindo sobre o tema da qualidade. PICQ corresponde à sigla Programa de Incentivo ao Controle de Qualidade. Cada edição do PICQ (são quatro edições a cada ano) é formada por 32 questões de múltipla escolha, com quatro opções cada, o que daria em princípio, um conjunto de 128 afirmativas a ser verificadas, se corretas ou não. Acontece que uma opção pode conter – e frequentemente contém – uma sequência de afirmativas, multiplicando a necessidade de verificações.

Vejam por exemplo a questão 2 do caso 5, da edição 38, em que se solicita a alternativa incorreta:

A assertiva (a) contém várias afirmações:

O fibroma condromixóide é:
-         uma lesão benigna;
-         de ossos longos;
-         metafisária;
-         excêntrica;
-         bem delimitada;
-         tipicamente apresentando-se com dor.

A assertiva (b) apresenta várias afirmações em relação ao condrossarcoma:

-         São os sintomas mais freqüentes do condrossarcoma:
o       Dor
o       Aumento de volume
-         Apresenta
o       tipicamente expansão fusiforme metafisária ou diafisária
o       com erosão da cortical

A assertiva (c) apresenta afirmativas sobre o condroblastoma:

-         O condroblastoma é tipicamente uma lesão:
o       lítica
o       epifisária
o       com margem esclerótica
o       composta por:
-        células gigantes multinucleadas
-        condroblastos
-        células fusiformes

A assertiva (d) apresenta afirmativas sobre o fibromixoma (!?)

-         O fibromixoma (ou mixoma intra-ósseo) é uma lesão:
o       tipicamente de ossos longos
o       compostas por células
§       estreladas e
§       fusiformes
o       ? e arranjo lobulado

Quando me disponho a participar do PICQ, mais do que identificar a opção determinada como correta pela comissão, pratico o exercício de buscar garantias que abonem ou desabonem cada uma das afirmativas. Para muitas questões, é possível encontrar garantias conflitantes, que oferecem mais de uma solução a cada questão, conforme a fonte que se utilize.

Não tendo conseguido chegar a uma solução satisfatória para essa questão, apresentei a seguinte argumentação à comissão do PICQ:

-         A assertiva (a) embora conste como tal no fasciculo da AFIP, não está totalmente correta, já que não se pode afirmar que o fibroma condromixóide é uma lesão de ossos longos (45% dos casos ocorrem em ossos longos e o próprio caso de fibroma condromixóide apresentado no hálux, na questão 1 desse caso, contradiz a afirmação).

-         (b) Não encontrei referência ao aumento de volume como sintoma frequente no condrossarcoma.

-         (c) O condroblastoma “tipicamente” não apresenta células fusiformes: o fasciculo da AFIP nem menciona essa população celular. Rosai faz uma ressalva de que “spindle elements can be present”. O que deve ser interpretado como não típico da entidade.

-         (d) o fibromixoma ósseo existe? o fasciculo da AFIP menciona que o fibromixoma ósseo é o próprio fibroma condromixóide e portanto seria uma lesão de ossos longos, como afirmado na assertiva (a).

Recebi da comissão a resposta abaixo:

A alternativa “d” é claramente incorreta, uma vez que o fibromixoma, também chamado de mixoma intra ósseo é uma lesão tipicamente de mandíbula. O aspecto lobulado não é característica dessa lesão, e sim de lesões cartilaginosas, como o encondroma e fibroma condromixóide. Os principais diagnósticos diferenciais quando, excepcionalmente, essa lesão ocorre em ossos longos são o fibroma condromixóide e a displasia fibrosa mixóide. A propósito, o Dr. Unni afirma que a maioria dos relatos de fibromixoma fora da região mandibular são, na verdade, exemplos de displasia fibrosa mixóide.

Aumento de volume e dor são manifestações clássicas de condossarcoma, em contraposição ao encondroma, que não deve apresentar crescimento nem dor.

Quanto á localização típica do fibroma condromixóide, não nos parece que a localização em hálux contradiga a afirmativa, pois não foi afirmado que a lesão ocorre exclusivamente em ossos longos.

Quanto ao condroblastoma, as células fusiformes fazem parte do espectro morfológico dessa lesão, sendo importante esse conhecimento para que esses casos não sejam mal diagnosticados como lesões mais agressivas. Os casos de localização menos típica, como os condroblastomas temporais, podem também apresentar padrões morfológicos incomuns, até mesmo com predomínio de células fusiformes.

Não satisfeito com a resposta da comissão, apresentei um tréplica:

Na questão 2 do caso 5, por exemplo, a afirmação dada é de “dor e aumento de volume são os sintomas mais frequentes do condrossarcoma”; a sua consideração não apresenta nenhuma garantia de que isso esteja correto ou incorreto. Apenas menciona que são sintomas clássicos. Um sintoma pode ser clássico, embora incomum. A sua consideração cita uma contraposição ao encondroma, mas não há nada na questão que sugira a participação dessa entidade no raciocínio para se chegar a uma resposta correta.

Em relação a alternativa “a”, a sua afirmação: “Quanto á localização típica do fibroma condromixóide, não nos parece que a localização em hálux contradiga a afirmativa, pois não foi afirmado que a lesão ocorre exclusivamente em ossos longos”, não parece corresponder à frase ”o fibromixoma é uma lesão benigna, de ossos longos…”, veja que não consta nenhum qualificador (“típica”), como o que a comissão apresenta na sua consideração. De fato, não foi afirmado que a lesão ocorre exclusivamente em ossos longos, foi afirmado que a lesão é de ossos longos. 

O contrário ocorre em relação à afirmativa “c”. Essa alternativa menciona os casos típicos “o condroblastoma é tipicamente”…, mas a consideração apresentada à minha dúvida dá a entender que “por fazerem parte do espectro morfológico do condroblastoma” o achado de células fusiformes não seria necessariamente típico da entidade. Sua consideração menciona casos menos típicos, o que parece contradizer o “tipicamente” apresentado na afirmativa do teste.

 A comissão compreende o fibromixoma ósseo como a mesma entidade do mixoma intraósseo. Mas afirma na mesma frase que casos de “displasia fibrosa mixóide” são diagnosticados por alguns como fibromixoma ósseo. Para outros, fibromixomas ósseos são exemplos de fibroma condromixóide sem o componente cartilaginoso claramente definido. Assim, a afirmativa oferecida pode estar incorreta ou não, na dependência do contexto em que venhamos a interpretar o termo fibromixoma.

A resposta que obtive à tréplica:

Agradecemos sua colaboração, mas acreditamos que já foram respondidos os seus questionamentos iniciais.

Não podemos, neste momento, nos estendermos em réplicas e tréplicas e dai em diante.

Suas ponderações serão discutidas em uma próxima reunião da Comissão do PICQ

Entendo as dificuldades de se manter um programa como o PICQ, ainda mais se muitos passarem a questionar respostas e respostas às respostas, por assim dizer, a querer receber e oferecer uma retroalimentação, como instrumento de avaliação da nossa eventual qualidade e da qualidade eventual dos nossos programas de incentivo ao controle de qualidade. Apenas pretendo apresentar a minha dificuldade pessoal de participar do programa, visto o tempo que me consome, estar a buscar garantias a cada uma das 32 opções de cada edição, que, como vimos, multiplicam-se em várias, na medida em que uma opção pode conter várias assertivas.

Em janeiro de 2008, tivemos uma boa discussão no PATOCITO, sobre o PICQ, despertada pelo nosso colega Flavio de Oliveira Lima, buscando conceituar o PICQ como um teste de proficiência externa, nas definições da ONA e da ANVISA. Na época, manifestei os meus sentimentos em relação ao PICQ, como uma tarefa volumosa, exigindo grande pesquisa na literatura, buscando encontrar a fonte, na qual foi baseada cada uma das assertivas apresentadas. Esse consumo de tempo não se traduz em um incentivo à qualidade. Na medida em que o PICQ torne-se um instrumento de avaliação externa, “o” teste, como disse o Flavio, abdicamos de uma circularidade, suprimimos uma alça de retroalimentação, transferindo essa avaliação a um instrumento, sem a prerrogativa de avaliar o instrumento que nos avalia. Sistemas de qualidade externa possuem uma lógica linear. Por exemplo, tenho de contratar uma empresa para certificar as temperaturas que medem os termômetros, mas ela simplesmente traz um termômetro, que deve(ria) estar certificado por um outro termômetro, por um outro termômetro, por um outro termômetro. Há percentual de erro aceitável para variação de uma ou outra medida, mas não sabemos dizer o quanto a nossa medição da temperatura varia em relação ao Supremo dos termômetros (se é que algum termômetro certificou-se cara a cara com Ele).

Em sistemas de qualidade, não se pode transferir externamente, indefinidamente, a fundamentação da qualidade. A qualidade só faz sentido se se reflete naquilo que se produz no dia a dia, no caso dos patologistas, o diagnóstico. Seria bem mais simples que um avaliador, ao invés de questionar toda a documentação sobre o lote da eosina, o POP da coloração, etc, simplesmente colocasse a lâmina no microscópico e avaliasse como ficou o processamento, a microtomia e a coloração. É esse o controle de qualidade. Melhor dizer ao técnico que ficou ótima a lâmina, ou que não ficou tão boa, do que preencher um formulário de não conformidade. Melhor dialogar no objetivo de se obter a melhor preparação histológica, do que tergiversar na investigação de uma causa raiz. Também essa busca pela causa raiz resulta de uma lógica linear. Problemas de apresentação complexa, por suas múltiplas interações possíveis podem não ter uma causa raiz definida, ou podemos chegar a soluções distintas, conforme a aproximação que fazemos do problema.

Na investigação sobre o PICQ, como instrumento de qualidade da patologia, é necessário avaliar a sua qualidade como instrumento. Avaliei as frequências de respostas dadas à edição 41. Em nenhuma questão, houve uma concordância de 100% dos patologistas em relação à resposta. Sem considerar a existência de uma alternativa correta, a maior concordância observada foi de 98% (questão 1, caso 6), e a menor foi de 39% (questão 2, caso 8). A concordância mediana ficou em 77,8%; com percentis de 25 e 75 respectivamente de 67,8% e 89,3%. Considerando a alternativa correta, oferecida pela comissão, a questão com menor índice de “acerto” teve a alternativa “correta” escolhida por apenas 27,5% (questão 3, caso 6), a com maior índice foi de 98% (questão 1, caso 6). Os valores da mediana e percentis 25 e 75 foram os mesmos.

O índice de concordância Kappa, pode ser uma boa medida para avaliar a acuidade do instrumento (tabela 1). Considerando uma frequência esperada de 25% para a alternativa correta (se o patologista escolhesse a resposta por chance), o índice kappa avalia o quanto a frequência de respostas observada varia em relação à esperada. Na edição 41, tivemos índice Kappa variando entre 0,03 (questão 3, caso 6) e 0,97 (questão 1, caso 6).

Tabela 1: Ìndice Kappa e grau de concordância nas questões da edição 41 do PICQ

Ìndice Kappa	Concordância	Número de questões	%
<0,2	Fraca	2	6,3
0,2-0,4	Pobre	2	6,3
0,4-0,6	Regular	6	18,8
0,6-0,8	Moderada	9	28,1
0,8-1,0	Substancial	13	40,6

A concordância foi fraca (índice kappa até 0,2) em duas questões (6,25%). Na questão 3, caso 6, discutem-se aspectos da classificação do carcinoma de mama, em fenótipos basal e luminal, tratando-se de um tema ainda emergente na patologia. Na questão 2, caso 8, são discutidos aspectos citopatológicos de amostras citológicas em base líquida, que seguramente não é um método ainda amplamente difundido entre nós.

A concordância foi pobre (índice Kappa entre 0,2 e 0,4) em duas questões (6,25% do teste). Na questão 2, caso 1, são discutidas neoplasias neurais e melanocíticas, como o neurotequeoma, o nevo de Spitz, o mixoma da bainha do nervo e o perineurioma. Na questão 1, do caso 6, são apresentadas imagens citológicas e a baixa concordância não reflete um erro diagnóstico, mas uma sobreposição presente nas alternativas C e D, dado que citologicamente nem sempre é possível definir entre um fibroadenoma e uma lesão proliferativa epitelial.

O índice de concordância foi regular, (índice Kappa entre 0,4 e 0,6) em seis questões (18,75% do teste) (questão 4, caso 3; questão 4, caso 4; questão 3, caso 5; questão 4, caso 6; questão 3, caso 8; questão 4, caso 8). A ocorrência nas questões de número 4 pode se justificar pela característica dessa questão, que sempre procura abordar temas mais recentes, que exigem pesquisa na literatura, já que nem sempre constam nos livros-texto em patologia.

Concordância de grau moderado, com índice Kappa entre 0,6 e 0,8, foi observada em 9 questões (28,1% do teste). A concordância foi substancial  (índice kappa entre 0,8 e 1) em 13 (40,6% do teste).

Os resultados apresentados utilizam uma frequência esperada de 25%, uma estratégia conservadora, já que em determinadas questões, uma ou mais alternativas são claramente erradas, fazendo o patologista uma opção entre apenas 3 ou 2 alternativas, com frequências esperadas então de 33,3 ou 50%.

Os resultados das análises indicam que uma parcela das questões não teve boa concordância, no que se refere às respostas dos patologistas. Em 10 questões, o grau de concordância foi fraco, pobre ou apenas regular. É nesse ponto que o PICQ pode servir como um estímulo à qualidade, identificando eventuais fraquezas no conhecimento dos patologistas e, mesmo, na própria elaboração da edição.

Não havendo a possibilidade de se definir, a priori, onde está a dificuldade, se no teste ou nos testados, fica a sugestão de que questões com baixo índice de concordância não sejam utilizadas para a graduação no teste. Deste modo, o patologista pode identificar mais claramente o conhecimento que lhe falta, em relação a seus pares, distinguindo-o do conhecimento que falta à própria comunidade de patologistas, como um todo.

A distinção é relevante. Num campo de conhecimento vasto, como é a Patologia, é preciso estar sempre se atualizando, e a medida do conhecimento, não se pode determinar externamente, mas no interior da nossa comunidade de conhecimento. Sabe-se que a proficiência no PICQ leva em conta a média global de ‘acertos’ dos patologistas, mas não oferece ao patologista em que área específica o seu conhecimento está defasado em relação a seus pares.

O PICQ também deve ser integrado com outro instrumento de qualidade importantíssimo, oferecido atualmente pela SBP, que é a assinatura dos periódicos mais importantes da especialidade. Como ferramenta educativa, o PICQ deve estimular a consulta a esses periódicos de modo que aquela afirmativa possa ser verificada na própria fonte. A consulta pode ser mais ou menos dirigida, indicando a referência, ou palavras-chave para a pesquisa do assunto. Os temas das questões com baixo índice de concordância, que possam refletir um baixo conhecimento dos patologistas devem ser novamente testados, no futuro, de modo que se possa avaliar se o próprio teste representa mesmo um incentivo à qualidade.

O PICQ como instrumento importante de incentivo à qualidade, não pode se desvirtuar, na medida em torne-se um instrumento em si, exigido por normas externas, desvinculado da própria preocupação do patologista com a qualidade de seu trabalho. Sob o risco de se transformar em uma tarefa escolar e sem sentido, um para-casa que o patologista se vê obrigado a cumprir, sem mesmo compreender a razão daquela tarefa. Nessa situação, é possível que ajamos como estudantes de segundo grau, formando grupos, dividindo a tarefa, copiando as respostas uns dos outros.

Esse longo arrazoado em torno do PICQ procura trazer a tona uma discussão sobre os sistemas de controle de qualidade na patologia, não apenas do PICQ. É preciso que a comunidade de patologistas tome parte ativa nos programas de controle de qualidade, ao invés de submeter-se a exigências externamente estabelecidas. A atividade laboratorial da patologia tem um rígido controle de qualidade interno, exercido pelo próprio patologista, que vê a qualidade nas preparações histológicas que examina e percebe a qualidade das interpretações diagnósticas que emite, na repercussão de seu laudo, na comunidade de patologistas e na comunidade dos médicos assistentes. Como domínio de conhecimento, a patologia tem de operar de maneira congruente com os outros domínios do conhecimento (clínicos, radiológicos, cirúrgicos, moleculares, etc). Esse sistema de controle de qualidade da patologia existe desde que as bases celulares das doenças foram lançadas, na metade do século XIX. É preciso que saibamos fazer emergir essa qualidade, dando a ela uma visibilidade externa, assim criando possibilidade de uma verificação externa da qualidade. A verificação externa não deve ser a finalidade, apenas uma alça de retroalimentação para estímulo à qualidade do nosso trabalho no dia a dia.

PAREIDOLIA

Pareidolia. This is our diagnosis to the phenomenon presented by Shamonki and coworkers, in a recently published “Letter to the Editor” in the American Journal of Surgical Pathology(5). Many of you might ask what does “pareidolia” mean, and even doubt its existence as a formal word. We came across this term in a book review published in a Brazilian journal of scientific divulgation sponsored by the SBPC (Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência – Brazilian Society for the Progress of Science)(2). Although we were not able to find it in many dictionaries, it does exist, and may be retrieved from psychiatric compendiums. As a matter of fact, a research in PubMed for “pareidolia” yielded a single item(3). In this sense, we are in the very comfortable position to present a complete literature review on the theme, contributing to the understanding of this rarely described phenomenon and discussing its importance in pathology practice.

Pareidolias may be defined as illusions related to distinguish a clear and distinct image, from a vague, diffuse and indistinct object. It can be produced, for example, by contemplating clouds and recognizing similarities to some object, such as a face, an animal or a castle. Such illusions arise independently of someone’s will. However, the subject conserves the notion that this results from “deformation” of a real object.

Let us now examine the implications of pareidolia in the practice of pathology.

First, pareidolia is not to be confused with what we strictly define as “Analogies in medicine”(1). Analogies in medicine represent situations where medical (histological, clinical or radiological) images are correlated with other objects or elements of experience, with a distinctive anticipatory or mnemonic role. Analogies are important tools in pathological practice, acting as mediators between perceived images and pathological diagnosis(4). For instance, when a focal degeneration of dermal collagen elicits a mental image of a flame, this may prompt the idea of the diagnosis of Well’s syndrome.

Second, when taken seriously in the day-by-day routine life, recognizing strange forms from the pictures presented in the histological slides may provide unsurpassed moments of joy and entertainment in the microscopy room, which may amuse from the first year resident to the senior pathologist.

Third, as pareidolia represents the basis for some psychological tests, such as Rorcharch’s, collections of pathological figures may be used, in the hands of an experienced psychologist, in concourses or admission tests, in order to evaluate traces of the personality of a candidate pathologist.

Fourth and last, a word of ease must be made to Dr. Shamonki and his associates: pareidolia does present in psychologically sane individuals and, according to psychiatric compendiums, lacks diagnostic value.

REFERENCES

1. Andrade Filho JS, Pena, GP. Analogies in medicine. Int J Surg Pathol. 2001; 9: 345-346.

2. Lent R. Pareidolias. A arte secreta de Michelangelo – uma lição de anatomia na Capela Sistina. Ciência Hoje 2002; 35:71-73.

3. Martin-Araguz A, Bustamante Martinez MC, Fernandez-Armayor Ajo V, Lopez Gomez M. Pareidolia en los codices visigóticos iluminados de Beato de Liébana. Neurología 2002; 17:633-642.

4. Pena, GP, Andrade Filho JS. Implicações cognitivas, filosóficas e educativas do trabalho do patogista. Rev Bras Educ Med. 2006. In press.

5. Shamonki J, Scognamiglio T, Hoda SA, Rosen PP. “Fauna-form” changes in breast. Am J Surg Pathol. 2006; 30: 416.

Letter sent to the Editor of the American Journal of Surgical Pathology, which has not achieved enough priority status to be published.

 

 

 

 

Rejeição: como se a imunologia importasse.

Há pouco mais de um mês, estive em São Paulo para um curso sobre Histopatologia do Transplante Renal. Além da excelente oportunidade de adentrar mais profundamente no aspecto diagnóstico da rejeição propriamente dita e outras condições observadas no enxerto ou em outros órgãos do paciente transplantado, o curso reacendeu uma velha chama pelo estudo da imunologia.

Meu livro favorito sobre o tema é o “Guia Incompleto de Imunobiologia -  imunologia como se o organismo importasse”, escrito pelo Nelson M. Vaz e Ana Maria C. de Faria. Fui aluno dos autores, há tempos, na época em que o livro foi lançado, em 1993. Já neste momento, queixou-se o Nelson de que o avanço no tema era tão rápido, que entre escrever e publicar, já estava desatualizado. Aproveitei a deixa, dizendo que o livro deveria chamar-se então “Guia incompleto e desatualizado…”.  Creio que isso o tocou, pois a Profa. Norma, algum tempo depois no corredor do Departamento de Parasitologia do ICB, veio me dizer que o próprio Nelson havia comentado “do” aluno que chamou o livro dele de desatualizado.  Hoje, mais de 15 anos depois, releio atentamente o livro, e vejo como essa visão diferente da imunologia permanece ainda como uma fronteira a ser explorada e posso dizer que o livro ainda está fora de seu tempo, inacabado, ao propor um novo entendimento para o funcionamento do sistema imune, entendimento esse que permanece ainda em construção.

Devo acrescentar ainda, que foi o Nelson Vaz e a Ana Maria que me introduziram mais de perto o pensamento do Humberto Maturana, que naquele momento não cheguei a assimilar muito bem.

Voltando à imunologia, no curso, como observadores, ficávamos vendo os linfócitos infiltrando o enxerto, em várias situações, no interstício, permeando o epitélio tubular, na parede de vasos, e a tentativa era definir o papel desses linfócitos na rejeição ao enxerto. Revimos também um pouco sobre os antígenos do complexo de histocompatibilidade e como anticorpos específicos podiam induzir à rejeição mediada por anticorpos.

A visão corrente da imunologia centra-se no estímulo antigênico, originando a resposta imune de linfócitos, que medeiam o processo de rejeição. A terapia anti-rejeição consiste em deprimir ou suprimir o sistema imune, particularmente bloqueando receptores ou caminhos metabólicos intracelulares responsáveis pela ativação de linfócitos T. Empiricamente, funciona, e mantemos o entendimento de que os antígenos do enxerto, os mais importantes deles, do MHC, é que dão estímulo ao sistema imune para que reaja e elimine aquele enxerto não compatível ou estranho.

A proposição do Nelson Vaz e da Ana Maria Faria, dentro da linha do pensamento de Humberto Maturana, é a de que o sistema imune é um sistema fechado, e opera sem receber “instruções” externas: não existe, por assim dizer, um reconhecimento do antígeno como molécula “estranha”. A interação entre essas moléculas (antígenos, anticorpos e receptores) ocorre na dependência da estrutura e organização do sistema imune. Além da interação da célula imuno-efetora com seu alvo, o sistema imune opera em uma complexa rede de interação entre seus próprios componentes e, também, do meio interno. O que observamos como resposta imune, seja a produção aumentada de anticorpos, seja a infiltração dos tecidos pelos linfócitos “imunoativados”, surge então de um desequilíbrio neste sistema.

Talvez essa visão seja pertinente, quando nos perguntamos o papel daquele linfócito no infiltrado observado no enxerto. Não se atribui um significado de rejeição aos linfócitos presentes em áreas de fibrose e atrofia. Estão apenas ‘linfocitando’ por ali. Como a interação entre os linfócitos e as células do enxerto é mediada pela ligação do receptor de células T (TCR) e os antígenos de histocompatibilidade (MHC), é possível apenas que aqueles linfócitos, ali, atraídos pelo milieu de linfocinas, não possuam o TCR compatível, e assim não se “ativam”. A idéia antes existente de um contexto supressor do sistema, personalizada na proposição uma população de células T supressoras, por tempos cai no esquecimento e volta. Mais recentemente a função é pretensamente desempenhada por células CD4+/CD25+.

A tolerância ao chamado ’self’, segundo a visão mais corrente, surge de uma ‘educação’ dos linfócitos T no timo, onde são selecionados os clones com receptores que reconheçam as moléculas do MHC próprio, de modo que possam interagir com essas moléculas, quando alteradas por antígenos “apresentados”, mas que não reconheçam muito de modo a tornarem autorreativas. O paradoxo da seleção tímica, é que os linfócitos têm de ser restritos ao MHC, porém não podem apresentar muita afinidade a ponto de serem ativados pelo MHC não modificado, isto é sem conter o ‘antígeno’.

A imunologia, como de resto boa parte da ciência biológica básica, optou pelo caminho reducionista, investigando profundamente os elementos do sistema imune, isolados de seu contexto. No livro texto do Abbas, essa visão reducionista é exaltada pelo autor, como um caminho para a compreensão do funcionamento do sistema, uma vez que possibilitou penetrar profundamente nos mecanismos genéticos e moleculares das células, onde se possam fazer bloqueios ou estímulos metabólicos, que possibilitem a modulação terapêutica da resposta imune. A abordagem reducionista, contudo, não dá conta da complexidade do sistema.

Isso me leva a um texto de Onar Aam, “Back to the Basics: introduction to systems theory and complexity”.

Um sistema complexo forma-se na medida em que mecanismos de “feedback” operam, formando uma alça ou anel, criando uma certa circularidade. Na medida em que o sistema morde a própria cauda, novas propriedades emergem dentro daquele sistema.

Quando focamos na alça de feedback, avaliamos a estrutura do sistema, quando avaliamos o sistema ao longo do tempo, as modificações em seus componentes, avaliamos o padrão. O efeito dominó tem um padrão, quando vemos a sequência de dominós caindo, numa onda. Mas há uma circularidade, se pensamos na onda como um dominó atingindo um novo dominó que cai, atingindo um novo dominó. É esta estrutura circular que cria o padrão linear que assistimos. A teoria de sistemas sugere que há dois modos fundamentalmente diferentes, mas igualmente válidos de olhar um sistema: como uma estrutura ou como um padrão.

A visão circular corresponde à estrutura, do dominó derrubando o dominó, é o ciclo, a perpectiva global, há uma peça de dominó que repõe a peça de dominó. Ao funcionar o sistema, observa-se um meta-equilíbrio, na medida em que haja peças de dominó em pé.  A existência de um meta-equilíbrio é possível com o gasto energético de repor peças de dominó. É o que ocorre no organismo, quando uma célula morta se substitui por outra, uma molécula consumida é reposta no momento seguinte, um receptor ocupado, torna-se livre a um novo estímulo.

Na visão linear, o sistema está fora de equilíbrio, na medida em observamos o movimento de queda da peça: é a perspectiva do componente ou do detalhe. A célula da epiderme, por exemplo, amadurece, morre, ceratiniza e descama.

Em um sistema composto de bilhões de componentes, não é possível imaginar uma estrutura circular descrevendo alças de feedback. Mas de maneira muito geral, existe uma estrutura global -  que serve de condição inicial para os seus componentes – e a interação local dos componentes, que cria uma nova estrutura global, que por sua vez torna-se a nova condição inicial. Existe uma relação circular entre a “estrutura global” do sistema e as suas “interações locais”. A estrutura global define-se como a rede total de relações dentro do sistema, ao tempo em que as interações locais podem ser definidas como cada relação em particular. A estrutura global do sistema imune, assim, corresponde à rede total de interações entre as todas as células do sistema, em um momento qualquer. E cada uma e todas as células do sistema interagem com seu entorno imediato e deste modo altera a estrutura global.

Cada célula do sistema imune opera em conformidade com a estrutura global e neste sentido, o comportamento de cada célula é determinado pelo conjunto do sistema. Ao mesmo tempo, é a resposta independente de todas as células, em um dado momento, que cria o conjunto em um momento seguinte.

O sistema imune pode ser compreendido como um sistema complexo, pois apresenta determinadas características:

O sistema consiste de muitas células (componentes) independentes: Um sistema como o sistema imune, não é um todo que compõe de peças ou partes. Ele é composto por células (componentes)  que são elas próprias sistemas complexos. É um todo, formado por outros todos. O próprio organismo, como um todo, inclui o sistema imune e outros sistemas.

Os componentes do sistema interagem localmente: Significa que uma célula do sistema imune só interage localmente, com células vizinhas ou próximas. Nenhum componente interage com todas as células do sistema, a um momento. Muito embora uma célula possa nunca interagir com outras no sistema, elas estão conectadas por meio da estrutura global. Há uma conexão indireta entre os componentes e a interação local tem efeito global no sistema.

O comportamento geral é independente da estrutura interna dos componentes (interessa mais o que fazem):  Isso significa que a propriedade emergente vai aparecer em sistemas completamente diferentes. Quando um linfócito é ativado, ao interagir com a célula do enxerto, ele produz linfocinas, que atraem novos linfócitos, esses novos linfócitos ativam-se, produzem linfocinas; há uma onda, como a que derruba o dominó. Se, como quando éramos meninos, atrapalhávamos o caminho de uma formiga, ela se desorientava, e se topasse com outra e trocassem antenadas, a segunda assumia o comportamento da primeira. Se enfiamos um galho no formigueiro, as formigas próximas ao acontecimento se ativam, passando essa ativação às formigas próximas, a ‘onda’ de ativação espalha-se rapidamente à colônia. Um evento urbano que ocorra, logo provoca uma aglomeração de curiosos. Alguns são atraídos pelo fato, outros são tocados e ativados pela curiosidade do que teria provocado ali aquele ajuntamento. Há mesmo a narrativa do indivíduo que parava sobre o viaduto da Floresta, e se punha a olhar para o ribeirão e a avenida abaixo, que logo se formava um ajuntamento ao seu redor. Também aqui, uma propriedade emergente de onda, progride entre os circunstantes.

O comportamento geral do sistema é bem definido: Se desconsiderarmos os componentes de um sistema complexo, e avaliarmos somente a propriedade emergente, vê-se que essa propriedade comporta-se de uma maneira bem exata. Boa parte do conhecimento técnico e terapêutico que temos do sistema imune, originou-se antes de comprovarmos que os linfócitos eram componentes importantes desse sistema. A indução de imunidade pelo uso de vacinas, a transferência passiva de imunidade, a rejeição ou a tolerância ao enxerto entre linhagens de camundongo, são propriedades emergentes, bem definidas, de um sistema complexo.

Onar Aam ressalta ainda dois conceitos relacionados a sistemas complexos, que podem ser aplicados ao entendimento do sistema imune. O vortex e a ressonância.

Um vortex é como um tornado ou um redemoinho, sistemas dotados de grande força, mas uma força que vem dos elementos do sistema. Para que o vortex se produza, (1) o sistema se encorpa, (2) seus componentes individuais estão fora do equilibrio (ativados) e (3) mecanismos de feedback têm de estar operando. Em um linfonodo reativo, por exemplo, os elementos do sistema imune corporificam um folículo, mas se ‘desmancharmos’ um folículo, não há nada além dos componentes do sistema imune. Também um granuloma ou um foco inflamatório. Se estão presentes as três condições, vemos uma força ilusória operando no folículo linfóide (ou no poder destruidor de um tornado), que pode ser definida como um patamar novo de estabilidade (uma meta-estabilidade). Nada mais é que o meta-equilíbrio existente nos sistemas circulares. O que acontece de diferente no vórtex, é que essa meta-estabilidade se transforma em uma força ativa. Uma vez que o sistema entre em vórtex, ele se aprisiona em seu padrão.

A idéia do vórtex é bem metereológica e pode caber aqui também a discussão do efeito borboleta: “O bater de asas de uma borboleta no Brasil desencadeia um tornado no Texas?” A questão é saber se uma pertubação minúscula e local, em um sistema de grandes proporções, pode gerar modificações significativas neste sistema. Duas situações imunológicas que se distingam por algo tão pequeno, como a ativação de um único linfócito, evoluirão geralmente para situações tão diferentes, como a cura ou a doença, a tolerância ou a agressão? O comportamento do sistema imune é instável com relação a modificações de pequena amplitude?

A outra metáfora da circularidade nos sistemas complexos é a metáfora da ressonância. O exemplo mais usual da ressonância é a microfonia: quando os microfones captam o som que sai dos alto falantes, que é então amplificado pelo sistema, repetidamente, de maneira circular, produzindo o barulho que se intensifica rapidamente. O interessante, não é apenas a amplificação da resposta, mas na medida em que essa resposta se amplifica, ocorre um pico espectral. De todas as frequências de som originalmente presentes, apenas uma faixa cada vez mais estreita acaba se manifestando. Há uma diminuição no repertório de respostas. A ressonância é um filtro das propriedades emergentes do sistema, suprimindo determinadas respostas e amplificando outras.

Um sistema complexo, como o sistema imune, contém bilhões de componentes independentes. Seriam necessárias bilhões de variáveis para descrever esse sistema? O que acontece em sistemas complexos, contudo, é a emergência de um comportamento geral que se pode descrever com poucas variáveis. Em lugar de produzir comportamentos complexos, o sistema se aprisiona em padrões de complexidade menor. São os próprios  fenômenos emergentes do funcionamento do sistema que agem como um processo de filtro.

O fenômeno da rejeição é um fenômeno emergente do operar desse sistema. Tem a força de um vórtex e é amplificada num espectro relativamente estreito.

Como no Guia de Imunobiologia do Nelson Vaz e da Ana Maria Faria, sinto uma incompletude nesta postagem. Mas sem dúvida já me excedi na extensão aceitável. São mais ou menos 15 anos, desde a disciplina do ”Linfócito T na parasitologia”. Nelson Vaz uma vez perguntou ao Maturana: o que é ser um professor? Talvez seja dar a perceber esse pequeno bater de asas da borboleta em algum lugar, em algum momento, como condição inicial para um turbilhão.

Cisão na Patologia: Minas dá o exemplo?

A comunidade e o pensamento científico organizam-se em estilos. Sem dúvida alguma, o ramo diagnóstico da Patologia, a patologia cirúrgica, e a patologia investigativa, de cunho mais acadêmico, têm estilos próprios, em que pesem os muitos elementos técnicos em comum.

A Patologia Mineira pode nos dar um bom exemplo dessa organização e como estilos de pensamento podem correr paralelos, por longos períodos, sem que existam esforços integrativos.

A Patologia Mineira caminhou no sentido oposto ao observado nos EUA, onde a partir da década de 50, os serviços de Patologia Diagnóstica foram gradativamente incorporados aos Departamentos de Patologia. Essa história nos conta Juan Rosai no livro “Guiding the surgeon’s hands. The history of the American Surgical Pathology”. A integração possibilitou um enorme avanço no processo diagnóstico, bem como no entendimento da patogênese de inúmeras doenças. Rosai relata que essa integração de diferentes estilos não foi simples, havendo muita resistência por parte dos “acadêmicos” em aceitar os patologistas cirúrgicos. A evolução do conhecimento observada a partir da segunda metade do século passado, contudo, bem demonstra o quanto foi benéfica.

Existe na patologia mineira uma divisão muito evidente entre a patologia cirúrgica e a patologia investigativa. Nossa patologia, há décadas, sofreu um racha histórico. Duas escolas distintas de pensamento colocaram-se em searas opostas, em uma disputa por uma vaga ou uma cátedra, na disciplina de patologia geral. Sou relativamente novo, e não sei detalhes da disputa, que teve de um lado Roberto Alvarenga (da linhagem do Moacyr Junqueira, recém-chegado dos EUA), de outro Edmundo Chapadeiro, representante da escola do Prof. Bogliolo. A disputa que se fez entre ambos, selou a divisão da patologia mineira em um grupo de diagnosticadores (os morfologistas) e os acadêmicos.

É curioso, que a partir da ruptura (não que a cisão não existisse antes do concurso), esses grupos caminharam paralelos, com pouquíssima troca. As duas escolas perderam força e brilho, pois deixaram de se fortalecer no embate das idéias. Tendo cada uma os seus seguidores e o seu legado, ficamos hoje em Minas com uma patologia acadêmica com pouca vivência diagnóstica e uma patologia diagnóstica com pouca tradição acadêmica.

Não que os personagens da cisão tenham perdido alguma coisa, mas perdeu a Patologia, como esse universo em que adentram os mais jovens, no processo de tornar-se patologistas. No livro “A história da patologia no Brasil (editado pelo Marcello Franco e o Fernando Soares, publicado pela SBP), a patologia mineira é curiosamente contada por esses dois personagens (Alvarenga e Chapadeiro), mas nenhum menciona o fato ou se dispõe a analisar criticamente porque se vive essa situação. Um transcorre sobre a escola do Professor Bogliolo e outro sobre a patologia cirúrgica mineira. O relato de um de outro só se cruzam no período anterior ao referido concurso. 

A patologia mineira nos dá um exemplo vivo do que se perde ao dividir-se. É curioso que esse movimento de divisão se manifeste em nível nacional, na medida em que um grupo de patologistas (o GRUAP) desenvolve suas atividades associativas e científicas fora da SBP. Ainda mais curioso é que intitulem-se para o avanço, quando nos parece bem evidente que a divisão representa um retrocesso da Patologia à primeira metade do século passado, se considerarmos o processo de integração visto na Patologia Americana.

O rumo da divisão tem outras conotações nos dias de hoje, mas encerra décadas de esforço integrativo e pelo fortalecimento da SBP. Há aspectos históricos interessantes nesse processo de integração, relatados no livro “A história da patologia no Brasil”.

Neste livro, José Carlos Prates conta que, em 1980,  foi procurado pelo próprio Bogliolo, Montenegro, Thales de Brito e Fritz Koberle, para que aceitasse um convite para que assumisse a presidência da Sociedade, dando-se assim o passo inicial para que a sociedade abrigasse a comunidade de patologistas cirúrgicos, a exemplo do que fez a APESP. Um segundo momento, como descrevem o próprio Marcello Franco e Fernando Soares, ocorreu no congresso do Rio, quando, “em decisão inédita, decidiu-se delegar a uma comissão de patologistas acadêmicos e profissionais a incumbência de montar uma chapa e viabilizar a continuidade da sociedade”. A comissão foi presidida pelo Dr. Jesus Carlos Machado, participando do lado acadêmico, Marcello Franco e Venâncio Alves, e do lado profissional, Luis Vitor de Lima Salomão e Paulo Sergio Zoppi. “Foi formado um pacto que mudou os rumos da Patologia Brasileira, com a união de forças do pessoal docente universitário, mais voltado a investigação e pesquisa, e do grupo de patologistas práticos, lutando no dia a dia nos laboratórios privados, de patologia cirúrgica”.

O fortalecimento da Sociedade de Patologia e da própria patologia brasileira, a partir de então, é bem evidente em vários aspectos. Pode inclusive explicar a disputa ferrenha que se travou em Bento Gonçalves, em 2007, entre as duas chapas concorrentes, que marcou o início de um processo divisivo.

A história (a nossa própria história, a da patologia americana) nos dá o exemplo, da força que produz a integração, mesmo se falamos em estilos de pensamento completamente opostos. A história da patologia mineira dá o exemplo do enfraquecimento que representa o correr paralelo de estilos, que na medida em que se afastam, perdem a identidade comum, a própria identidade, tornando-se opacos e sem brilho.

Não chego a ser um ‘velho’ patologista, mas devemos ter compromisso com os mais novos. Mantido o percurso de divisão, no futuro, as novas gerações desconhecerão qualquer fato, não terão notícia da ruptura. Apenas se formarão como patologistas, numa ou noutra facção, num horizonte sem dúvida mais restrito.

A Patologia e os Patologistas

A patologia brasileira se dividiu. Não entre uma patologia acadêmica, investigativa, e uma patologia diagnóstica, prática, mas, ideologicamente, duas ideologias distintas, uns que acreditam num caminho, outros que acreditam noutro. E por não acreditarem na possibilidade de um entendimento, houve um rompimento, cada qual por seu caminho.

Dialeticamente, faço minha trajetória independente de uma ou outra facção neste conflito, e num exercício de liberdade reflexiva, sinto-me a vontade de fazer questionamentos críticos a diferentes posturas e posições, frequentemente as minhas próprias posturas. Essa posição independente faz-me um desconhecedor de detalhes neste processo histórico de rompimento, o que me permite avaliar – na ignorância de pequenos detalhes – o prejuízo que traz à patologia brasileira esse processo. Sendo ideológicas as bases da ruptura, digo que a Patologia Brasileira não avançará como especialidade, se não soubermos tratar politicamente as nossas diferenças ideológicas. Concessões ideológicas são possíveis, sem que tenhamos que abrir mão de princípios ou valores. Na ação comunicativa, o exercício do entendimento passa pelo reconhecimento recíproco da posição ideológica do outro. Respeitados princípios e valores, sempre é possível traçar caminhos que levem ao entendimento. O Patocito http://br.groups.yahoo.com/group/PATOCITO/  é um espaço para a ação comunicativa. Uma maneira de expor nossa posição ideológica, e de trabalharmos na aceitação da posição ideológica do outro. É ingênuo pensar que o espaço do Patocito não é nosso. Na medida em que nos associamos livremente, temos ou não a opção de participar. A lista existe, não por decisão de seu proprietário ou moderador, mas pela decisão individual, livre e soberana, de cada um de nós, de se associar. Isto faz de nós os legítimos detentores desse espaço, que usamos, na medida em que acreditemos que funcione como espaço democrático, livre de censura. É preciso que se diga, contudo, a relação entre 1152 listantes, não se pode fazer sem moderação. É preciso ter regras. Do contrário, certamente, não haveria nenhum de nós disposto a continuar participando, compartilhando tanto lixo eletrônico. Sendo nós os legítimos detentores desse espaço, podemos pedir aos moderadores, que explicitem as regras. Se entendermos que não são democráticas as regras, podemos até nos desligar do grupo. Não seríamos 1152, mas 1151, ou menos.

Ao lado da questão ideológica, que podemos tratar politicamente, pela via do entendimento, há outras falsas dicotomias, como a que divide a Patologia entre patologia investigativa e a patologia diagnóstica, e que acabam por estabelecer-se em campos opostos. Não há avanço na patologia diagnóstica, se não temos a patologia investigativa, e a patologia investigativa perde seu principal significado, se seu foco não está dirigido ao avanço da patologia diagnóstica. Na solução de um caso, o patologista diagnosticador lança mão de garantias que lhe permita ir dos achados (clínicos, histológicos, imunohistoquímicos, etc) até a conclusão. Essas garantias se produzem pela patologia investigativa, que, partindo de uma série de casos com dados e conclusões conhecidas, estabelece que garantias podemos aplicar com segurança em um caso. Não é possível imaginar a Patologia que desvincule a investigação e o diagnóstico, muito embora o patologista diagnosticador não se dê conta das garantias que usa, nem o investigador das garantias que produz.

Traçados os caminhos para solução de nossas discordâncias ideológicas, e de campo de atuação dentro da patologia, há um assundo delicado e divisor, que é a atuação/defesa profissional, a nossa relação dentro do mercado, talvez a fonte mais aguda de discordância ideológica. As linhas de luta, agora não mais apenas entre patologistas, travam-se entre os patologistas e outros profissionais, tentando estabelecer-se num mercado cada vez mais competitivo, de recursos escassos e demanda crescente. Aqui lidamos com a patologia não como ciência ou arte, mas como classe profissional e ramo de negócios. Nesse sentido, entramos no mundo sistêmico (saímos do mundo vivido, da possibilidade de busca pelo entendimento), onde trabalha-se com ações estratégicas, dirigidas não mais ao entendimento, mas a objetivos definidos, determinados por regras de eleição racional. A maioria de nós, patologistas, trabalhamos em serviços diagnósticos privados lidando com esse mercado, como forma de complementar nossas fontes de renda, dada a nem sempre satisfatória remuneração pela atividade acadêmica, de modo que essa é uma questão nos interessa a muitos.

Sobre esse ponto particular, a atividade de entendimento nossa, entre nós patologistas, sobre o nosso próprio trabalho, é a questão mais importante. O reconhecimento de nosso trabalho como trabalho criativo e humano. Na medida em que vendemos (e alguns próprios patologistas compram) nossa força de trabalho, criamos o mito de que esse é um trabalho como o de uma abelha, construindo uma colméia. Entendemos a atividade diagnóstica como uma simples rotulação, como se estivesse o diagnóstico já dado nos casos que avaliamos, nossa missão é simplesmente ver e anotar. O diagnóstico que fazemos, surge de uma ação diagnóstica que projetamos, planejamos e executamos. A abelha não é capaz de projetar a sua colméia, de vê-la pronta, antes de iniciar o trabalho: seu trabalho não é criativo. É difícil lidar dentro da seara profissional, se não reconhecemos o nosso trabalho de patologista, como um trabalho criativo e humano. A todo momento, estamos mais submetidos a diferentes formas de opressão (dos pacientes, que querem diagnósticos instantâneos, das ameaças de processos, das exigências nem sempre razoáveis das vigilâncias sanitárias, das auditorias médicas dos convênios que industrializam a glosa, das formas de negociação das “participações” de hospitais e clínicas, do grande mercado e redes de laboratórios clínicos, da compra da força de trabalho de patologistas, por outros patologistas). Assim oprimidos, isolados em nossas frentes de batalha, nem sempre reagimos da maneira mais adequada, e oferecemos concessões, aqui sim, concessões que ferem princípios e valores, agora em nome da sobrevivência dentro do mercado.

É minha impressão que a Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), suas filiadas nos estados e também o Patocito, devam refletir essa situação que vive a patologia. E acredito, que nós, a comunidade de pessoas que formamos tanto a SBP, como esse forum, podemos trabalhar na transformação desta situação. Mas o passo importante, é de início, perceber a nossa atividade, não como atividade mecânica e automática, mas como atividade humana, um trabalho criativo. O patologista não dá diagnósticos, ele os constrõe. A cada diagnóstico que construimos, tranformamos a realidade. O diagnóstico, ao contrário de um ponto final na história clínica de uma doença, descortina uma série de possibilidades da transformação de seu curso natural. O que evoluiria inevitavelmente ao óbito, pode ter cura, e a possibilidade da transformação do curso da história, do processo patológico deixado ao seu curso natural, ocorre a partir do nosso diagnóstico e da propriedade dos organismos biológicos de se reorganizarem a partir das intervenções médicas programadas. Da mesma maneira que as doenças têm seu processo patológico e que esse processo pode se transformar por meio de nossa atividade diagnóstica, porque não podemos nós patologistas dar um diagnóstico à própria patologia, e a partir daí, projetarmos que patologia queremos ter e dar início a sua construção? Essa a pergunta que deixo. 

A intenção é de novo estabelecer um espaço comunicativo para a comunidade de patologistas. A patologia vive o seu processo histórico. Não podemos omitir a nossa participação nesse processo.