O kaiser, o presidente, as presidentes e o patologista

Primeiro, o patologista, esse eu mesmo, médico dedicado a análise do tecido, ao diagnóstico histológico. Sentado frente ao microscópio, observo as células, suas características, como estão arranjadas; é no nível da estrutura celular que observo as inflamações, as neoplasias e outras alterações do tecido. Antes da microscopia, fazemos a macroscopia: a olho nu avaliamos o material que utilizamos no diagnóstico, uma peça cirúrgica, uma biópsia. Em geral, é o cirurgião, o dermatologista, o endoscopista, outros profissionais médicos que obtêm essa amostra, que são trazidas a nós, o laboratório, para análise, algumas vezes pelo paciente ou familiar, outras por vias internas do hospital, diretamente do bloco cirúrgico, e o paciente nem se dá conta, de que o seu material chega até nós. Nós, no caso, o laboratório. Mas podia bem ser o consultório do patologista. É ao fragmento recebido que faço as minhas perguntas, e dele obtenho respostas. A partir de observações e de interpretações, que vão além do próprio quadro histológico, conjugando elementos do quadro clínico e de outros estudos (radiológicos, laboratoriais, etc), estabeleço e verifico hipóteses diagnósticas (Pena e Andrade, 2006 e 2009). Eu, anátomo-patologista, sou por vezes confundido com médicos da patologia clínica, os assim ditos laboratórios de patologia clínica ou de análises, onde se colhem e realizam exames de urina, fezes, sangue e outras amostras. Na patologia clínica, realizam-se, em geral, dosagens e contagens, procedimentos que podem ser automatizados, e que são realizados atualmente por máquinas, programadas para conduzir, elas próprias as diluições necessárias, as reações e as leituras. Na anatomia patológica ou patologia cirúrgica, são realizadas observações e interpretações individuais de caso a caso, trabalho eminentemente médico, muitas vezes complexo, melindroso, já que algumas vezes lidamos com casos inusitados, de apresentação fora do comum, e não há relação biunívoca entre o que observamos e a intepretação (ver Pena e Andrade, 2006 e 2009). Uma mesma alteração celular ou do tecido pode estar presente em diferentes doenças, bem como uma mesma doença, pode apresentar processos celulares distintos, conforme o sítio, estágio de evolução e eventuais tratamentos.

O trabalho de um patologista é bem específico, no sentido de que há ações no mundo médico que só se realizam por um patologista. As neoplasias, de modo geral, não se diagnosticam precisamente sem que um patologista analise, ao microscopio, a histologia da lesão. Para tanto, uma amostragem do tecido é realizada, por biópsia (retirada de um fragmento) ou numa peça cirúrgica, que pode englobar um ou mais órgãos acometidos pelo tumor. Todas vezes que escutamos que determinada pessoa tem um câncer, é segura a participação de um patologista no caso. Há algumas exceções, como as leucemias, onde as células neoplásicas circulam no sangue periférico ou podem ser aspiradas da medula óssea, sendo o diagnóstico conduzido por um hematologista. Mesmo nestes casos, entretanto, sempre que for realizada uma biópsia para avaliação histológica da medula, é o patologista quem faz o estudo.

O diagnóstico do câncer do presidente, na laringe, foi confirmado numa biópsia, a mesma tendo sido analisada por um patologista. Não sei quem foi, mas posso dizer que os médicos responsáveis pela quimioterapia e a radioterapia, ou eventualmente uma cirurgia, não conduziriam tratamentos tão agressivos sem ter um laudo firmado por um patologista atestando a natureza da lesão, o diagnóstico da neoplasia. Isso é trivial. A presidente do Brasil tratou-se de um linfoma, diagnosticado em um linfonodo biopsiado na região da axila. Não foi o oncologista, nem o cirurgião, nem o clínico geral, quem afirmou o diagnóstico de neoplasia, foi um patologista. Dada a responsabilidade destes casos, possivelmente mais de um. Além da análise morfológica, estudos adicionais, como a imunohistoquímica, são essenciais para a caracterização adequada e classificação. Nos casos de linfoma, a imunohistoquímica é imprescindível para a classificação definitiva. Mais uma vez, é o patologista quem conduz o estudo.

É o fato de estarmos em laboratórios, distantes do acesso do paciente, que faz do patologista um profissional até certo ponto desconhecido pelo público em geral, e até mesmo por membros da comunidade médica. O trabalho do patologista, contudo é imprescindível em muitos casos. Foi ele quem deu o diagnóstico do câncer do presidente e do linfoma da presidente, no caso a brasileira, mas nas notícias veiculadas por diferentes mídias, não se falou nada do patologista, nestes casos. Muito embora sem o diagnóstico de um patologista, não haveria como os médicos tratarem tão ilustres pacientes.

A medicina é mesmo uma profissão maravilhosa. Não é pecado nós, médicos, orgulharmo-nos de nossa atividade. Conduzir bem um caso, modificar o curso natural de uma doença, produz enorme satisfação. Em alguns casos, essa satisfação pessoal soma-se ao reconhecimento, à idéia que fazemos de ser grandes médicos, e ao tratarmos pessoas conhecidas, há inclusive repercussão na mídia, e o médico que conduz o caso, parece dar conta de tudo, mas em realidade ele não está sozinho, acreditem. Há um patologista, em algum laboratório, sem o qual não haveria diagnóstico, nem qualquer tratamento.

Nós, os patologistas, embora fundamentais, indispensáveis, não temos visibilidade, não aparecemos. Na maioria dos casos, acredito, nós não gostamos de aparecer. Em nossos laboratórios, lidamos frequentemente com os médicos que assistem aos pacientes, nosso conversar em geral é altamente técnico, relacionado a diagnósticos diferenciais, classificações, graduações, estadios, margens cirúrgicas. Não lidar diretamente com paciente cria uma dificuldade de comunicação, já que não estamos propensos a traduzir em linguagem mais acessível o vasto arcabouço técnico-científico que envolve o nosso trabalho. O mesmo ocorre ao lidar com a mídia, não somos providos de um didatismo apropriado ao comunicar com esses círculos exotéricos.

Bem, tudo está bem, o patologista segue quieto em seu canto-laboratório, fazendo diagnósticos. Houve resposta terapêutica, tudo evolui dentro do esperado, para o presidente antecessor e a presidente sucessora, assim é a maioria dos casos, o patologista, personagem central do diagnóstico, num e noutro caso, permanece encoberto. Longe dos olhos do paciente, da mídia. Também médicos, carregamos certo orgulho, pretendíamos um certo reconhecimento, o diagnóstico certo, o que propiciou um tratamento apropriado e eficaz, foi dado por um patologista, foi mesmo essencial, indispensável, mas não há menção a isso. Cercamo-nos de uma sensação de desvalorização de nosso trabalho, essa atividade médica tão necessária, elaborada e complexa, que não ganha repercussão. Quando digo que sou um patologista, as pessoas se confundem, imaginam-me num laboratório de análises, exames de sangue, etc¹.

Lá, no começo desse já não breve arrazoado, disse que o trabalho do patologista é complexo, melindroso, que um achado frequentemente associado a uma doença, pode estar presente em outras condições, e não raramente, em determinados casos, pode faltar um achado, porque as doenças não se manifestam igual, há variações, conforme a sua localização, o tempo de evolução, ou algum tratamento realizado. Haverá casos em que o diagnóstico, esse nosso exercício, não se confirmará no porvir, na resposta ao tratamento ou na avaliação de estudos subsequentes (Pena, 2010).

Isso ocorre. Aí, somente assim, é que os médicos assistentes, aqueles à frente da relação médico-paciente, em determinados casos sob os holofotes da mídia, é que desencobrem o patologista, agora sim o responsável pelo diagnóstico. É o caso recente da Presidente da Argentina, em que o diagnóstico de câncer da tireóide dado em um aspirado citológico, não se confirmou na peça cirúrgica da tireoidectomia. Agora é com o patologista: o interesse pelo diagnóstico patológico só sobreveio após o “erro”. Será mesmo erro? Algumas vezes nos vemos diante de uma pseudo-inclusão (é uma alteração do núcleo da célula, com alta especificidade para o diagnóstico de carcinoma papilar), sem saber se pseudo-pseudo ou verdadeira-pseudo. Na tireodite de Hashimoto, alterações citológicas semelhantes às de um carcinoma papilar podem estar presentes, sem presença de lesão tumoral propriamente dita. Em tempo recente, no nosso serviço, avaliamos em revisão um dito “erro”, em que a possibilidade de carcinoma papilar não se confirmou na histologia, a lâmina histológica apresentava nódulo interpretado como neoplasia de células oxifílicas, em que exame minucioso revelou raras células com verdadeiras-pseudo-inclusões (Figura 1). A análise do “erro” não pode ser feita sem conhecimento do caso específico. Está bem descrito que diversas lesões tireodianas podem apresentar alterações papilares-símiles, ora de maneira focal, ora mais difusamente. Saber muito implica conhecer muitas armadilhas da morfologia, saber que terreno onde pisamos é arenoso, movediço, que o trânsito entre a realidade do caso (da qual temos acesso a fragmento), a nossa observação e depois a interpretação não é sinalizado.

Uma rara verdadeira pseudo-inclusao vista em adenoma oxifílico da tireóide.

É também o caso do câncer do Kaiser alemão Friedrich III, falecido de cancer da laringe (a mesma doença do nosso presidente) em 15 de junho de 1888, cerca de um mês após assumir o trono do então império prussiano. Virchow, o pai da patologia, foi quem avaliou as biópsias obtidas e, por repetidas vezes, não confirmou o diagnóstico de uma neoplasia maligna, fato que ficou bem evidente com a evolução do caso e confirmado inclusive pela necropsia. Ao longo de mais de 100 anos, nós patologistas conjecturamos o que poderia ter causado esse “erro” diagnóstico. Virchow se referia à lesão como um espessamento verrucoso da mucosa, pomposamente denominado “Pachydermia verrucosa”.

A ciência médica é cercada de incertezas. No afã de tudo conhecer, inclusive nossa própria ignorância, classificamos  até o que não sabemos (Anderson et al 199o):

• Incerteza derivada das limitações do conhecimento científico da época em que se vive;
• Incerteza que surge de domínio imperfeito de tudo o que é conhecido por meio da ciência;
• Incerteza decorrente da incapacidade em distinguir entre a própria ignorância e as limitações da ciência.

Virchow era “o” patologista de seu tempo. Boa parte de nosso conhecimento, ainda hoje, foi sistematizado e organizado por ele, sendo considerado, por assim dizer, o fundador da disciplina patologia, ramo da medicina. É claro que não foi uma atividade individual do Virchow, mas de toda uma comunidade de cientistas e médicos de seu tempo. Por certo, a incerteza de Virchow era a ignorância da própria ciência. Acredita-se que o Kaiser possuía um tipo especial de cancer, com crescimento exuberante, mas pouco infiltrativo, de difícil diagnóstico em biópsias que representem apenas a porção superficial da lesão. Essa forma particular de cancer, o carcinoma verrucoso, só veio a ser caracterizada por Lauren Ackerman, um patologista cirúrgico americano, com uma publicação em 1948. É provável ainda que o Kaiser não tenha tido uma forma pura, mas um carcinoma híbrido, com áreas de padrão verrucoso ao lado de áreas convencionais  (Pena e Andrade, 2011).

O exercício da patologia envolve relações dinâmicas entre territórios e mapas. Há terrenos desconhecidos não mapeados. Os mapas disponíveis refletem o conhecimento incompleto de determinados territórios, em fragmentos provisoriamente conectados. O território que mapeamos, nosso organismo biológico, é mutável pelo evoluir da doença, pelo tratamento, outras comorbidades e nosso próprio modo de vida.

Por tudo isso, uma humildade socrática, onde saber muito é ter ciência de vasta ignorância, é que combina mais com o patologista. E como a virtude faz par com pecado, concedo sentir pequeno orgulho de lidar com tão bela e vasta ciência. Se não alcançamos reconhecimento ou repercussão pelo que fazemos, é por que lidamos também com a arte de ser patologista, na fronteira do imponderável, o desconhecido, as incertezas, e ainda assim desenhamos mapas e orientamos caminhos, trilhados por nossos pacientes, ilustres ou não, sob a condução de seus médicos assistentes.

Referências:

Pena GP, Andrade-Filho Jde S. Pachydermia verrucosa…of the (very) bad kind! Virchows Arch. 2011 Sep;459(3):351-2.

Pena GP, Andrade-Filho Jde S. How does a pathologist make a diagnosis? Arch Pathol Lab Med. 2009 Jan;133(1):124-32. (disponível em http://www.archivesofpathology.org/doi/full/10.1043/1543-2165-133.1.124)

PENA, GP; ANDRADE-FILHO, J de S. Implicações cognitivas, filosóficas e educativas do trabalho do patologistaCognitive, philosophical and educational implications of the work of the pathologist. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, v. 30, n. 2, 2006 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022006000200010&lng=en&nrm=iso.

PENA, GP. O relato de caso como situação gnosiológica: reflexões sobre a prática diagnóstica em patologia a partir de um caso de abetalipoproteinemia. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, v. 34, n. 4, Dec. 2010 . Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022010000400019&lng=en&nrm=iso

Anderson RE, Fox RC, Hill RB. Medical uncertainty and the autopsy: occult benefits for students. Hum Pathol. 1990 Feb;21(2):128-35. (reencontrei a referencia no recente livro de JE Pittella – Construindo o saber da ciência – COOPMED, 2012 – eu próprio havia utilizado o artigo em uma sessão científica apresentada logo no meu início de residência).

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1-Essa confusão não é trivial. O não entendimento de que o meu estudo de cada biópsia ou material, é feito individualmente, caso a caso, e representa uma atividade de observar, procurar, interpretar, buscar conclusões, dar suporte a essas conclusões, orientar condutas (tratamentos, nova investigação, outra biópsia, um estudo adicional de imunohistoquímica, mostrar o caso a outro patologista para opinião). As dosagens e contagens realizadas no sangue são conduzidas numa máquina, as pessoas tendem a imaginar que eu posso automatizar a minha atividade. Assim querem fazer acreditar as fontes pagadoras, colocando-nos no saco comum de outros serviços auxiliares de diagnóstico, onde é a máquina que realiza o hemograma, a bioquímica e a sorologia, mas já disse, isso é outra coisa, nada a ver com a minha patologia.

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